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文档简介

1、2021 ACC/AHA成人胆固醇治疗指南内容简介郑州大学第二附属医院心内科 董静.争议美国周刊:2021年十大医疗突破第2位胡大一:赵程度:“新指南在未获得明确否认证据前,取消降脂目的值似乎过于武断。Guidelines are not a replacement for clinical judgment; they are meant to guide and inform decision-making. .新指南的产生.关键性问题Critical questions ( CQs )CQ1: What is the evidence for LDLC and non-HDLC goal

2、s for the secondary prevention of ASCVD?CQ2: What is the evidence for LDLC and non-HDLC goals for the primary prevention of ASCVD?CQ3: Efficacy and Safety of Cholesterol-Lowering Medications*ASCVD ( atherosclerotic cardiovascular disease ): coronary heart disease , stroke, and peripheral arterial di

3、sease.证据复习证据选择The highest quality evidence (1995 to 2021)Randomized controlled trials (RCTs) systematic reviewsmeta-analyses of RCTs with hard ASCVD outcomes of MI, stroke and cardiovascular deathwho should get which therapy at what intensityObservational studies and those with 18 months (CQs 1 and

4、2) or 12 months (CQ3) of follow-up were excluded.证据复习证据结果不论一级预防或二级预防,他汀治疗均能明确地减少ASCVD事件的发生心衰或长期血透患者例外。没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达特定LDL-C或非HDL-C目的值的循证证据。在LDL-C或非HDL-C到达目的值后,运用非他汀药物如烟酸进一步降低非HDL-C值,并没有进一步降低ASCVD事件。对四类非常能够获益的人群应该运用适宜强度的他汀治疗以降低ASCVD风险。.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA Ne

5、w Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline.四类他汀获益人群人群确定运用他汀进展二级预防和高危患者的一级预防,ASCVD降低的获益大于不良反响的风险,净获益,无论基线LDL-C程度如何。临床存在ASCVD者原发性LDL-C190mg/dl40-75岁,糖尿病,临床无ASCVD

6、,LDL-C 70-189mg/dl40-75岁,无糖尿病,临床无ASCVD,LDL-C 70-189mg/dl ,估计10年ASCVD风险7.5%者*虽然NYHA分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险也较高,但不太能够从他汀治疗中获益。.四类他汀获益人群他汀强度.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Bio

7、markers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline.LDL-C目的值新观念没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达LDL-C或非HDL-C目的值的循证证据HPS:辛伐他汀 40 mg vs. 抚慰剂; 无LDL-C目的ASCOT:阿托伐他汀 10 mg vs. 抚慰剂; 无LDL-C目的PROVE-IT:阿托伐他汀 80 mg vs. 普伐他汀 40 mgTNT:阿托伐他汀 80 mg vs. 阿托伐他汀 10 mgAFCAPS:递增洛伐他汀剂量至LDL-C目的为110 mg/dl4S:调整辛伐

8、他汀剂量使TC200 mg/dlPost-CABG:目的值 60-85 mg/dl (实践值 95 mg/dl) vs. 130-140 mg/dl (实践值 134 mg/dl),研讨结果为阴性.LDL-C目的值新观念为什么之前会存在目的LDL-C?许多研讨的治疗组确实到达了LDL-C 100 mg/dl或70 mg/dl 左右的程度, 并且ASCVD事件进一步降低,因此我们觉得合理置信流行病研讨中显示的LDL-C与CHD 事件存在的线性关系更多地源于流行病学研讨结果而不是RCTs证据.LDL-C与冠心病危险的对数直线关系Log(CHD event rate)LDL cholesterolL

9、og(CHD event rate) vs LDL cholesterol.更为准确的表达:CHD event rateLDL cholesterolCHD event rate vs LDL cholesterol.Summary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-up in mg/dLStatins Placebo Fitted line.Summary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-

10、up in mg/dLStatins PlaceboFitted line(Statins)Fitted line(Placebo)Fitted values.LDL-C目的值新观念目的值战略的不利影响:他汀治疗缺乏:因基线LDL-C程度未超越目的值而未开场他汀治疗,或由于已达目的值而使他汀未用至理想剂量。循证证据清楚显示,在他汀获益人群中,ASCVD事件是经过运用最大耐受量他汀降低的,无论基线LDL-C程度如何。非他汀药物运用过度:加用非他汀药物以到达目的值,而不是逐渐添加他汀用量至有循证证据支持的剂量而这些药物即使能使LDL-C进一步降低,也未显示可进一步降低ASCVD事件。.HPS re

11、sultsNo Significant Difference in Relative Benefit of Statin Therapy By Either Baseline LDL or LDL Response Results From the Heart Protection StudyEvent rate ratio (95% Cl).LDL-C目的值新观念临床实例二级预防假设一个二级预防患者接受80mg阿托伐他汀治疗,LDL-C为78mg/dl,那么患者曾经接受了基于证据的治疗。迄今为止,没有数据显示在高强度他汀治疗根底上加用非他汀药物可以额外降低心血管风险又具有可接受的平安性。不采

12、用LDL-C190mg/dl的家族性高胆固醇血症在许多情况下,家族性高胆固醇血症患者无法到达LDL-C100mg/dl的目的值。例如,一位家族性高胆固醇血症患者虽然合用了三种降脂药物,LDL-C也只能降至120mg/dl。虽然这位患者没能到达100mg/dl的目的值,但LDL-C下降幅度已超越50%未治疗时LDL-C程度为325-400mg/dl。察看性研讨数据显示这些患者即使没有到达特定的LDL-C目的,心血管事件的风险也明显降低,治疗并不是失败的。.LDL-C目的值新观念临床实例2型糖尿病对于具有危险要素的40-75岁糖尿病患者,运用高强度他汀降低LDL-C的潜在获益是明显的,应首先强调运

13、用可耐受的最大剂量的他汀治疗。糖尿病患者的LDL-C程度常低于无糖尿病患者,目的值战略那么会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量,非他汀药物那么常被加用来治疗高甘油三脂或低HDL-C,而目前缺乏非他汀药物可降低心血管事件的RCTs证据。.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Non

14、invasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline.一级预防总体风险评价对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性,引荐运用新的汇总队列方程式 Pooled Cohort Equations评价其估计的10年心血管疾病风险。Based on traditional risk factors:age, sex, total and HDLcholesterol, treated or untreated systolic BP level, diabetes, and current smokingRace- and s

15、ex-specific, the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1% for White women, 3.0% for African-American women, 5.3% for White men, and 6.1% for African-American men.When compared with nonHispanic Whites, estimated 10-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populatio

16、ns and higher in American-Indian populations“以病人为中心,运用他汀进展心血管一级预防前,要综合思索潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者志愿。.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture

17、 Updates to the Blood Cholesterol Guideline.平安性具有以下情况的患者较易出现他汀负作用:多种或严重的伴随疾病,包括肝肾功能受损之前有他汀不耐受或肌病病史无法解释的ALT升高超越3倍上限值患者体质或合用的药物影响他汀代谢75岁以上患者有下述特点患者,做高强度他汀治疗决策时应适当调整:出血性卒中病史亚裔.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment

18、 for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline.生物标志物和非侵入性检查对于不在四类获益人群的患者,以及尚不明确能否要开场他汀治疗的患者,可以参考其他要素来做出治疗决策:初始LDL-C160mg/dl或有遗传性高脂血症的证据早发心血管病家族史男性一级亲属发病年龄55岁或女性一级亲属发病年龄66岁高敏C反响蛋白2mg/L冠脉钙化积分CAC300 Agatston units或其年龄性别种族的第75百分位数踝臂指数0.9心血管疾病终身风险( lifetime risk )较高.主要内容Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline.未来

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