房室旁路的电生理和心电图

1、房室旁路的电生理和心电图房室旁路概述经心电图检查的发生率0.13.1；有家族倾向性；功能性房室旁路和某些先天性异常合并发生。特别是Ebstein畸形伴右侧房室旁路。房室旁路分类根据旁路是否具有房室顺向传导功能显性隐性隐匿性 根据房室旁路传导速度快旁路慢旁路 间隔旁路多见房室旁路特性传导常表现全或无；大多数房室旁路具有前向和逆向双向传导；预激中5%的病人只有前传功能；Chen等发现，约20%有病症的预激患者前传功能消失，仅7.8%的患者逆传功能消失。Chen SA,Chiang CE Tai CT,et al Long0tudinal clinical and eletrophysiologic

2、al assessment of patients with symptomatic WPW syndrome and atrioventrocular node reentrant tachycardia.Ciri 1996;93:2023-2032房室折返性心动过速的基质临床常见的房室折返性心动过速AVRT系心房、房室结-希浦系、心室、房室旁路均参与的折返性心动过速 房室折返性心动过速的机制顺向型房室折返性心动过速：旁路逆传逆向型房室折返性心动过速：旁路前传顺向性房室折返性心动过速OAVRT 心电图特征窦性心律时，心电图可呈显性预激综合征，也可以正常；心动过速突发突止，QRS波群正常，频率

3、150250次/分； RP间期固定，不受心动过速频率变化； RP间期70ms;房性期前收缩、室性期前收缩可诱发或终止心动过速OAVRT电生理特征1 AVRT能被适当偶联间期的心房和/或心室期前刺激诱发及终止，心室刺激产生的逆向心房冲动顺序与OAVRT一样； AVRT的心室最早冲动点旁路顺传时和/或心房最早冲动点旁路逆传时分别是旁路在心室和/或心房的附着部位，V-AR-P或A-VP-R间期短而固定，通过心电图的心室预激波或逆行P波极性可初步判断旁路的部位； AVRT时在旁路同侧心房或心室给予快速刺激可形成拖带现象。OAVRT电生理特征2同侧的束支阻滞可使RP间期延长35ms，没有变化提示旁路在束

4、支阻滞对侧;心房和心室是诱发与维持AVRT的必需局部。一旦发生二度以上房室传导阻滞，心动过速立即终止;心动过速周期可以多变，但房室传导固定为1:1， RP间期不变。显性房室旁路心电图定位1显性预激综合征根据心电图各导联波的极性定位V1导联定区域：V1呈R或Rs, 波正向，A型预激，旁路位于左游离壁区；V1呈rS, 波正向后负，B型预激，旁路位于右游离壁区；V1呈QS, 波负向， B型预激，旁路位于间隔区显性房室旁路心电图定位2 aVL导联定左右波负向，旁路位于左前或左侧游离壁；波正向，且QRS波为较小的R波或Rs波，旁路左后游离壁；波正向，且QRS波为高大的R波，旁路位于右房室侧，即间隔区或右

5、游离壁显性房室旁路心电图定位3 aVF导联定前后左侧旁路时： aVF导联波正向时支持旁路位于左前或左游离壁； 波负向时再次支持旁路位于左后游离壁。右侧旁路时： aVF导联波有规律变化：前方时，3个导联波都正向；位置逐渐向后，先的波由正变负，然后aVF的也变负；位于后部时3个导联的波都呈负向。 导联的波显著负向，提示旁路可能在冠状窦内显性房室旁路心电图定位4再根据V2和导联的QRS波形进展补充V2导联负向波为主， 导联正向波为主，旁路在前方；V2导联正向波为主， 导联负向波为主，旁路在前方显性房室旁路心电图定位影响因素显性预激程度显性房室旁路与食管远近多旁路先天性心脏疾病，心肌梗死快速房室结传导

6、心房肥大房室旁路的解剖定位图摘自临床心脏电生理根底与精要 78左后侧壁壁旁路 窦性心律时心室波呈局部预激，心房起搏时均见几乎完全预激图形。预激波在V1直立， I、aVL直立，在 III、AVF向下形成较深Q波。预激波向量由后壁指向前壁。QRS波在V1呈R形,PJ间期248ms。 Iv1左后间隔旁路最后1次S波下传的QRS及窦性心律时出现心室预激波， V1导联波正向，QRS波群呈qR型， 涉及QRS主波在I导联直立、aVL/+，、aVF导联倒置，导联S波90110ms。各导联P-波顺序呈偏心性，可诊断为旁路逆传性P波。 后间隔旁路逆传形成的P-波呈中心性逆传时需与房室结快径路逆传性P-波鉴别，R

7、-P-间期100ms较可靠。旁路逆传顺序：OAVRT时希氏束电图中呈H-V-A序列。房室结逆传顺序：慢快型AVNRT时呈H-A-V序列中心性逆行冲动顺序 心室冲动沿房室结-希浦系统或间隔部旁路逆行传导至心房，造成间隔部心房肌先冲动，然后分别向两侧心房传导，右、左心房几乎同时开场冲动。希氏束部位或冠状窦口的A波最早出现，高位右房与冠状窦远端A波最迟出现，此种逆行心房冲动顺序称为中心性逆行冲动。体表心电图逆行P波在导联呈负正、正负双相或直立，aVR导联直立，、aVF导联深倒置。右侧偏心性逆行冲动 心室冲动沿右侧房室旁路逆行传导至右心房，然后通过房间隔向左心房传播。冲动顺序依次为右心房的旁路插入端、

8、希氏束部位、冠状窦近端、冠状窦远端。此种逆行心房冲动顺序称为右侧偏心性逆行冲动。体表心电图中逆行P波在、aVL 、导联中直立，V1导联中倒置，、aVF导联中倒置或直立。 V1导联P-波早于食管导联出现， R-P-V1R-P-E 。左侧偏心性逆行冲动 心室冲动沿左侧房室旁路逆行传导至左心房，然后向右心房传播。冲动顺序依次为冠状静脉窦远端或近端、希氏束部位，高位右心房，此种逆行心房冲动顺序称为左侧偏心性冲动。体表心电图中逆行P波在、aVL、导联中倒置，、 aVF导联中倒置或直立、aVR、V1导联直立。食管导联逆行P波早于V1导联出现，R-P-ER-P-V1。右前侧壁或右前间隔旁路 旁路位于右前侧壁

9、或右前间隔时，逆行心房冲动自右前向左向后下传播。 P-波在、aVL 导联直立或负正双相，aVR导联倒置，在、aVF导联直立，最大P向量投影在、aVF导联正端要大于导联，P-、aVF高度P-。 P-波在1导联负向。右左下后上前右前间隔希氏束旁旁路逆传的OAVRTP- 、 、 aVF P-、aVL P-V1 、aVR P-高度P-、aVFaVRaVLaVFV1V5上前下后右左右后侧壁或右后间隔旁路右后侧壁或后间隔部旁路逆行传导造成心房右后下壁最早冲动，再向左、向前(上)传播，最大P向量指向、aVF导联的负端，形成倒置的P-波。 P-深度P-，P-波在1导联负向或正向。 、aVF导联P-波倒置越深，

10、旁路部位越靠后。上前下后右左 隐匿性右后间隔旁路P-V1 、 V2 P- 、 、 aVF 深 P-、aVL 、 aVR上前下后左右aVRaVLaVFV1左前侧壁、左侧壁旁路旁路位于左前侧壁或左侧壁时，左心房前侧壁最早冲动，分别向右，向下传播，最大P向量指向V1和、aVF导联的正端，形成直立P-波，P-高度P-aVF。指向、aVL导联负端，形成倒置的P-波，P-aVL深负端度P-，或者P-深度P-aVL。P-波倒置越深，旁路部位越靠前。左上前右下后左前侧壁旁路逆传的OAVRTR-P-V1 R-P-EBP- aVL P-平坦 P- aVF V1 P-高度P-aVF P-深度P-AvlR-P-ER-

11、P-V1上前下后右左隐匿性左侧壁旁路逆传的OAVRTP- aVL V5 V6 P- aVF V1 V2 P-高度P-aVF P-深度P-aVL下后右左上前左后侧壁或左后间隔旁路 左后侧壁或后间隔部旁路逆行传导造成心房左后下壁最早冲动，再向右、向前(上)传播，最大P向量指向、aVF导联的负端，形成倒置的P-波， P- aVF深度P-。 、aVF导联P-波倒置越深，旁路部位越靠后。右左上前下后隐匿性左后侧壁旁路逆传的OAVT。R-P-V1 R-P-EBP-V1 aVL , P- aVF P-深度P-、aVFR-P-ER-P-V1aVRaVLaVFV1EB下后上前右左隐匿性左后间隔旁路逆传的OAVT

12、 窦口内0.5cm P-V1 aVL , P- aVF P-深度P- aVF P-V1 aVL , P- aVF P-深度P- aVFR-P-V1 R-P-EBaVRaVLaVFV1EB隐匿性左后间隔旁路逆传的OAVRT右左下后上前隐匿性房室旁路分区域在P-波清楚的前提下，可将旁路划分为右前、右后、左前、左后4个区域。根据V1导联先分出左、右，、aVL、aVR导联来辅助。 根据、aVF导联分出前后，aVR导联来辅助。右前左前右后左后隐匿性房室旁路简明定位：逆行P波极性右前区域：V1 、 V2 、 aVR、aVF、aVL aVR即可诊断为右前区域右后区域：V1 、 V2 或、aVF 、aVL 、

13、 aVR左前区域：V1 、 V2 、aVR 、aVF、aVL 左后区域：V1 、 V2 、aVF 、aVL 、aVR 临床较常见并且具有特征性P-波的隐匿性旁路1.后间隔旁路： P- aVF 深倒置 P-aVL 直立2.前侧壁或前间隔旁路： P- aVF 直立 正相型逆行P P- 高度P-aVF 或 P- 高度P- aVF 左前右前左后右后影响隐匿性旁路定位的因素心脏位置房室肥大斜行旁路多旁路同时逆传房内传导时间P波形态小斜行旁路 少局部斜行旁路的心室附着部位与心房附着部位会略有不同，隐匿性房室旁路只能依赖P-波来定位，可能会造成在心室端成功消融的部位与根据P-波定位略有不同的情况。 隐匿性旁路定位小结V1导联分左、右，、aVL、aVR导联来辅助。、aVF导联分前后， 、aVL、 aVR、V2导联来辅助。P波不清, 食管导联来帮助。总结体表心电图是诊断预激综合征，明确显性房室旁路部位