二00八年第三次三月内审工作总结

1、二 00 八年第三次（三月）内审工作总结一、内审科室()：神经外科（1、脑外）、心外科、胸外科、普外一科（1-2）、普外二科（1-2）、普外三科、骨外科（1-4）、麻醉科，计 8 个科室，14 个二、审核成员：质管办全体三、审核时间：2008 年 3 月 3 日至 3 月 21 日四、审核内容：1、反馈 07 年度内容情况并听取对内容及内审工作意见与建议。2、病例是否符合要求:（1）应在后一周内进行，未按时属丙级。（2）特殊及意外，无论是否属于医疗事故，都要在当日并报医务部和主管院长，未按时属丙级病志。(3)由或治疗组主持，医护参加，完整，不能以小结代替。(4)认真进行，对诊疗过程及原因进行分

2、析，总结经验、查找原因吸取教训。(5)一般项目填写齐全：、住院号、日期等。(6)及参加，技术职务及发言内容。（7）综合意见。3、住院病案首页填写是否符合要求:（1）出院主要恰当(本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的)；（2）未漏其它；（3）有医师签名（住院医师、主治医师、病志到病案室就应签字，副、一个月内必须签字）；（4）顺序恰当：病因如：风湿性心瓣膜病；病理解剖：肝硬化；病理生理：心功能不全；疾病分型与分期：肝硬化代偿期；并发症：慢性肺部疾病并发肺性脑病；伴随：龋齿；症状体征：发热待查；（5）其它项目填写。4、医生交班本、术前本、病例本、疑难病例本、政治学习本是

3、否符合要求。5、会诊是否按时到位。6、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书等医疗文书是否履行签字手续。7、医疗隐患登记本并有。8、每月只少召开一次会议或组会议或质控会议并有。9、2008 年度培训计划及工作计划情况。10、三级文件是否归档管理并受控。11、胸卡佩戴情况。12、意见簿有无签字及处理意见(一周内)。13、环境卫生及有无随意张贴。14、择期手术术前平均住院日3 天意见与建议。15、对 2007 年内审下达的纠正预防措施处理单验证。五、内审结果1、各科室或对内审工作很重视，14 个有 12个、副接待内审员，另 1 名手术，另一名因事不在，责成 1 名医师接待。各听取质管办对该07

4、年反馈意见，和勾通，对内容都予以认同，并列入科室长效考核机制，希望内审工作常态化，以便督促检查科室、继续做好管理年工作。对择期手术术前平均住院日3 天提出了的宝贵意见与建议，同时医保费用、药品比例、消耗比例等相关指标情况。通过本次内审看，科室非常重视管理工作，不但、护士长亲自抓管理而且很多对管理工作进行分工，体现人人参与管理，事事有章可循良好的管理局面。本次审核较好的科室与：普外一 1、普外二 2、普外三科、骨外一、二、四、胸外科。2、病例情况：2007 年 12 月、2008 年 1、2 月，神经外科一、二，心外科，胸外科，普外一 1，普外三科，共 6 份病例（其它尚无病例）。（1）符合病例

5、规范有 3 份病例：脑外、普外三科、心外科。（2）不符合病例规范 3 份病例：普外一 1住院号 302797：一般项目未填写如：患者姓名、未参加发言内容，无明确综合意见，护士长未参加。神经外科一住院号 318920：管床医师汇报病史等内容未，护士长未参加。胸外科住院号 419422：一般项目未填写如：患者、，未写参加、技术职务及发言内容。个别病例字迹潦草 住院号：419130。3、住院病案首页：（1）13 份病志 其中有 5 份病志符合要求，占 38%：普外 1住院号：423603，骨一住院号：423307，骨四住院号：421897，普外三科住院号：419099，胸外科 住院号 419422。

6、（2）13 份病志其中有 8 份病志不符合要求，占 62%：普外二 1住院号：423253，普外二 2住院号：189321，骨二病房 住院号：423036，骨三住院号：429467，脑外 住院号：419130，心外科 住院号：417566，普外一 1住院号：302797，神经外一住院号：318920。（3）存在的问题：输血品种 无标识：普外二 1住院号：423053，普外二 2住院号：189321，骨外二住院号：423036。病案质量 1、甲2、乙 3、未填写：普外二 2住院号：189321，普外一 1住院号：302797，神经外科一住院号：318920。实际住院 19 天有划痕： 骨三住院号

7、：429476。：主要V,其它勿需再打 V 如：脑外住院号：419130，心外科 住院号：417566，神经外一住院号：318920。日期：-年-月-日未填写，脑外 住院号：419130。4、医生交班本，疑难病例本，病例本，术前本，政治学习本情况：（1）、医生交班本：检查 14 个达标 4 个占 29%，未达标10 占 71%。存在的问题：交班时间填写不全：普外一 1、普外二 1、普外二 2、脑外、骨四、胸科。漏交班：普外二 1、普外二 2、普外三、脑外。医师未签字：普外二 1、普外二 2、普外三科、脑外。(2)疑难病例本：检查 29 份疑难病例，达标12 份占 41%，未达标 17 份占 5

8、9%。存在的问题：管床医师、科未签字：胸外科、普外三科。无教授等个人发言：脑外、骨一。无意见：脑外、骨一。（3）病例：检查 14 个，有病例 17 例，达标 5 例占 30%，未达标 12例占 70%。存在的问题：无教授等个人发言：脑外，无科签字：普外三科。（4）术前：胸外科、心外科、脑外，骨一、骨四术前,共 103 例，达标 75 例占 73%，未达标 28 例占 27%。存在的问题：无教授等个人发言：脑外；科未签字：心外。（5）政治学习本：检查 8 个科室，有两个科室无（胸外科、普外三科）。5、会诊是否按时到位：14 个,共请 14 次会诊，符合要求 10 次,占 71%（血液科、心内科、

9、内科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、神经内科）；不符合要求 4 次占 29%。存在的问题：请会诊未按时到位：耳鼻喉科（2 次会诊，有 1 次不符合要求）,肾内科。会诊时间未写到时分：介入科。6、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况12 个60 份在院病志，其中符合要求有 56 例占 93%，未达标 4 例占 7%。问题：知情同意书项目填写不全，神经外一、脑外，普外三科。7、医疗隐患登记情况：12 个，11 个有，占 92%，无1 个8%，（神经外一）。8、每月只少召开一次会议或组会议或质控会议情况：8 个科室有 7 个科室召开会议或组会议并有记录，心外科无。9、2008 年度培训计

10、划及工作计划情况：8 个科室全部有培训计划及工作计划。10、三级文件归档管理并受控情况8 个科室基本符合要求。11、胸卡佩戴情况：14 个只发现心外科因换白大衣尚未及时佩戴胸卡。12、意见簿签字情况：13 个在一周签字符合要求。13、环境卫生及有无随意张贴情况脑外525 房间桌面、地面不整齐，其余各环境卫生较好，无随意张贴。14、择期手术术前平均住院日3 天意见与建议：临床:(1)临床科室需加强术前各项准备工作。(2)手术室（二部、三部）加强手术台利用包括下午手术台开放，一部仅有手术台 10 个，不能满足临床需要（神经外一、骨四病房）。(3)关节镜每天可以作 8 个，由于器械跟不上（受影响），

11、所以做不上 8 个（骨二）。（4）有的科室派会诊医师质量不高，不能正面回答会诊目的，而且要求做一些检验、检查等下次再来会诊，又换会诊医师，影响手术时间如：心内科、血液科。医技科室:放射线科（1）做 CT 检查由申请至取单至少要等 2-3 天左右，中间环节太多，申请 1 天，检查 1 天，会诊 1 天。（胸外科、骨二、骨一）。（2）检查至少也要等 2-3 天，如果遇到做核磁课题还要拖时间（神外一、骨二）。（3）住院CR 片从予约到出需要 2 天时间（骨一）。（4）因为周六、日休息等待检查及出时间会拖长。做冠脉 CT 检查要等一周，王心检查室：出差等时间还要长（胸外科、神外一）。心彩超室：心彩超室

12、检查每天只给外科系个名额（胸外科、脑外一、骨二）。肺功能室：做肺功能检查要等 2 天左右（胸外科）。检验科：因周六、日休息，周五申请检验，周一才能发。超声科：当天基本能检查，但排队时间长。核医学科：没提出问题。心电图室：没有问题。腔镜室：预约肠镜检查要 1 周时间，胸外科要求可开展气管镜检查（普外三科、普外二、胸科）。肌电图：无论门诊或住院予约肌电图检查需一个月左右时间（骨四）。其他方面(1)由于老年病较多，需手术的内科疾病经会诊后需做一系列检查，甚至治疗，则手术前时间就会延长（普外二、骨二）。(2)住院前在门诊检查不可能，因需要自费等原因，而且造成病员流失（普外二、骨二）。(3)因病种不同，

13、故手术前平均住院日应有区别（普外二）。(4)择期手术平均住院日计算不应包含手术。(5)术前平均住院日，应按工作日计时，如按自然日（含周六、日）计算很难完成术前平均住院日（普外二）(6)计算机室：网络问题。解决办法（1）安贞医院周院长来院讲座，受到启发，安贞医院医技等科室二班倒，我院可以借鉴。华山医院 CT、核磁随来随时做。哈医大当天予约当天出，中国医大 4 小时出。他们的奖金分配与工作量挂钩，体现按劳分配原则（骨一、骨二）。（2）如按原来百佳医院要求（医技科室）有助于缩短平均住院日（普外二）。（3）应在保证病源的情况下，强调降低平均住院日（普外二）。建议：召开协调会，听取意见与建议并制定降低择

14、期手术平均住院日的有效措施。六、科室反馈的意见与建议：1、院内年度总结对住院心肺复苏抢救成功率，解决疑难病例，率，等体现医疗水平指标提得不够（心外科）。2、中心 ICU 与靠手术室门之间的洗手间设置不合理，不符合院感要求，而且只是给等待手术家属使用，他们完全可以到楼下洗手间，建议：将此洗手间关闭（心外科）。3、值班麻醉师应设院内通讯设施，便于急救插管呼叫，抢救生命（心外科）。4、一部无胸外，需手术收到科 ICU，希望在一部设胸外（胸外科）。5、神经外一只有 4 名本院医师，其余均为，而且三个月一轮转，没有进修医师，有些工作很难安排（神经外一）。6、普外三科反映医保、药品比例：科内非手术占50%如：胰腺炎一年有 20 余例；药品比例指标为 38%，而普外一、二科手术占 99