南通开发区房屋建筑拆除工程安全监督备案表

1、南通开发区房屋建筑拆除工程安全监督备案表监督登记号：20 C 登记日期： 年 月 日工 程 名 称工 程 地 点拆迁许可证号或国土、规划部门批复单体数量结构类型及层数建筑面积(规模)m2原用途已使用时间合同造价（万元）合同开工/竣工日期/ 建设单位名称（盖章）施工单位名称（盖章）单位地址单位地址项目负责人电话企业安全负责人电话监理单位名称（盖章）企业技术负责人电话单位地址项目经理电话总 监电话专职安全员及证号提供的资料1、房屋建筑拆除范围规划红线图，没有规划红线图的，提供有权部门出具的决定文件；2、施工单位资质证书和安全生产许可证；3、施工合同、施工组织方案或者施工组织设计；4、项目负责人、技

2、术负责人、安全员、特种作业人员和作业人员岗位证书及身份证复印件；5、施工单位为施工现场作业人员办理的职工工伤保险或者意外伤害保险凭证；6、农民工保证金缴纳凭证；7、拆除工程开工安全生产条件自查表（附件一）8、拟拆除房屋建筑的结构、面积、高度、层数、周边环境示意图及说明（附件二）；9、施工现场周边环境及地下设施情况交底表（附件三）；10、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（附件四）；11、扬尘防控方案和堆放、清除废弃物的措施；12、工程安全管理要求的保障措施（包括监理合同或建设单位配备满足要求的安全管理人员名单和履行职责承诺书）；13、安全生产应急预案；14、 其他相关资料（根据工程特点

3、补充上交）。监督部门审核意见经办人： （监督部门公章） 年 月 日说明本表一式四份，经监督部门签署意见后，分别由建设、监理、施工各执一份，监督部门存留一份。提供的资料应用A4纸装订整齐，并附于本表后。咨询电话件一 建设工程开工安全生产条件自查表序号审 查 内 容自查意见一建设单位1、已向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料真实、准确、完整。2、将扬尘污染防治费用列入工程造价，要求施工单位制定扬尘污染防治方案，并委托监理单位负责方案的监督实施

4、。二监理单位1建立安全生产监理制度，编制项目监理规划及质量、安全监理实施细则，并按要求设立安全生产监理架构和配备符合要求的监理人员。三施工单位1建立健全工程项目安全生产管理制度，按规定设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。2按规定编制了施工组织设计，制定扬尘污染防治方案，后期实施的危大工程专项方案有编制计划。3安全文明施工措施费有支付计划或凭证。4施工现场的出入口处设置大门，大门牢固美观，大门口标有企业名称或企业标识；设置门卫室，配备专职门卫；主要入口处设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，施工现场总平面图，农民工权益公示

5、牌以及其他应当设置的施工标牌。5施工现场设置连续、封闭的围挡，围挡材质采用符合要求的硬质材料，围挡表面整洁、美观，色彩和周围的环境相协调，并均匀布置了公益广告，公益广告占墙体面积30%，规格尺寸相对统一，采用框式带底衬结构固定。围挡高度不低于1.8m，设置不低于0.3m的防溢座，如项目处于城区主干道、景观道、商业区以及影响市容景观的施工现场，围挡高度不低于2.5m，基础平整、牢固。6施工现场出入口设置了车辆冲洗台，并设置排水沟、二级污水沉淀池，配备了高压冲洗设施。冲洗台的长度不小于8m，宽度不小于6m。清洗车辆的污水，综合循环利用或者经沉淀处理达标后按要求排放。7施工现场主要通道、出入口、操作

6、场地均硬化处理。施工现场采取了保洁措施，不积尘、积泥。用作车辆通行的道路采用混凝土铺设，混凝土强度不小于C20，浇筑厚度不小于200mm，道路宽度不小于3.5m，并在其外侧设置排水沟、浆槽；车辆通行道路以外的其它场地，采用混凝土、碎石或铺砖等其他硬化方式。场内硬地坪保持基本平整。8如搭建办公（生活）区临时用房，使用砖墙房或定型轻钢材质活动房。临时用房满足牢固、美观、保温、防火、通风、疏散等要求；办公、生活临时设施与作业区分开设置；如因条件限制，办公和生活区设置在坠落半径区域内，采取防护措施；搭设完毕后将组织相关单位进行验收，验收合格后方使用。食堂依法办理了食品经营许可证，并遵守食品卫生管理的有

7、关规定。9其它事项自查结论： 项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。附件二 拟拆除房屋建筑的结构、面积、高度、层数、周边环境示意图及说明 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日附件三 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地

8、下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响（针对开挖拆除工程）4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页附件四 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程安全管理措施（可另附