GOPD全球慢阻肺诊断管理和预防指南

1、 GOLD2013全球慢阻肺诊断、管理和预防指南 江苏省人民医院崔学范GOLDCOPD全球倡议COPD诊断、处理和预防全球策略2013版 GOLD 目录1. 定义和概述2. 诊断和评估3. 治疗选择4. COPD稳定期治疗5. AECOPD治疗6. COPD和合并症概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）一种可防可治的常见病，持续气流受限为特征（不完全可逆性气流受限），气流受限呈进行性进展，伴气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度WHO统计，2002年全球约274万人死于COPD，居死亡原因第四位；至2020年，将成为第三大死亡原因。中国40岁以上人群C

2、OPD患病率为8.2，每年致残人数达500-1000万，致死人数达100万现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，持续气流受限，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应GOLD 2013：COPD诊断标准暴露于危险因素 烟草/职业 室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD2009.肺功能测试存在持续气流受限诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为持续气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准GOLD 2013 COPD鉴别诊断诊

3、断鉴别诊断要点慢阻肺 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限哮喘 早年发病；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭 肺底部可闻细啰音；胸片心脏扩大、肺水肿；肺功能限制性通气障碍支扩 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚GOLD 2013 COPD鉴别诊断诊断鉴别诊断要点肺结核 所有年龄段发病；X线肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎 年轻非吸烟者；风湿性关节炎或急性烟雾暴露；见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎 亚洲

4、人，男性非吸烟者，慢性鼻窦炎，X线和CT弥漫性小叶中心型结节和肺过度充气 GOLD2011对COPD的评估 （1）症状评估 （2）肺功能评估 （3）急性加重风险评估 （4）合并症评估 （1）症状评估COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、合并症，而不仅仅取决于气流受限的程度研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法（2）气流受限程度肺功能是诊断COPD气流受限的必须检查项目，反映COPD气流受限的严重程度修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多

5、痰、有暴露于危险因素病史者，医生可考虑临床诊断COPD维持原肺功能分界点，80%、50%和30%修订版认为，COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难/运动受限/健康损害而言，不可靠，不再用分期stage，代之分级grade（3）急性加重发作风险COPD急性加重（AECOPD）定义为，出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可有发热等炎症明显加重表现Garca-Aymerich J et al. Thorax 2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并发死亡率1次急性加重住院 = 2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至

6、死亡的时间（年）采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示风险增加急性加重风险评估（4）十大合并症COPD 常与其他疾病并存，对COPD病情及预后有重要影响，合并症的风险是症状加重的危险因素（1）心血管系统疾病是最重要的合并症 COPD死亡的首要原因（2）骨质疏松症是主要合并症，常诊断不足 COPD的早期可有骨质疏松（3）肺癌常见于COPD，轻度COPD最常见死因（4）鼻部炎症性疾病与加重及恶化相关（5）急性和慢性下呼吸道感染常见（6）肺动脉高压（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病 AECOPD有难治性缺氧时，肺栓塞可能性大（

7、4）十大COPD合并症（8）肺纤维化，肺容积正常而弥散能力显著下降， 肺动脉高压发生率较高（9）骨骼肌无力，可早于恶病质 晚期COPD骨骼肌明显萎缩 与呼吸功能 活动耐量 健康状况 死亡率增加相关 系统性炎症是体重减轻和肌肉萎缩的重要原因（10）抑郁常见，提示预后不佳（4）十大COPD合并症患者分组临床特征GOLD发作频率mMRCCATA低危，较少症状1-210-1 10B低危，较多症状1-21210C高危，较少症状3-420-1 10D高危，较多症状3-422102013修订版COPD评估21发作频率/年 FEV1气流受限程度分级4350%21COPD 分组mMRC 0-1CAT 10mMR

8、C 2CAT 10mMRC 英国医学委员会呼吸困难评分表0 分只在剧烈活动时感到呼吸困难1 分在快走或上缓坡时感动呼吸困难2 分由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上走路时需要停下来呼吸3 分在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4 分明显的呼吸困难而不能离开房屋或换衣服时也感到呼吸困难 (1) 避免接触 (2）非药物 戒烟 运动 康复 疫苗（3）药物 推荐的支扩剂/激素/PDE4-1（4）检测和随访 加重/治疗/合并症4. COPD稳定期治疗治疗策略需依据新指标先前的GOLD指南是仅基于肺功能测定的COPD分级治疗，而FEV1不能够完全代表疾病的状况稳定期COPD治疗策略要

9、同时考虑症状、急性加重以及气流受限程度，联合评估，重视COPD合并症的诊治目前COPD的治疗药物 1.支气管扩张剂 2.ICS及联合制剂 3. 磷酸二酯酶抑制剂 4.其它COPD药物研究最新进展（一）支气管扩张剂 1. LABA 2. 长效抗胆碱能药 3. 双功能作用药物（二）联合制剂 1.LABA+LAMA 2.LABA+ICS 3. 三联制剂COPD药物研究最新进展吸入激素和LABA联合制剂 卡莫特罗(carmoterol）/布地奈德，作用为信必可的2倍 福莫特罗/莫米松 福莫特罗/环索奈德 正在研发中的新一代联合制剂，特点是每日吸入1次。COPD药物研究最新进展磷酸二酯酶抑制剂 罗氟司特

10、 抑制肺内炎症和肺气肿，主要作用是与其他药物联合使用，显著减少急性加重 2012年年底我国上市口服罗氟司特 4周以上明显减少痰N数量和IL-8浓度 6或12个月轻度改善COPD患者肺功能COPD药物研究最新进展羧甲司坦长期服用 减少AECOPD的风险 24.5%乙酰半胱氨酸 也有减少急性发作 长期使用的辅助药物COPD药物研究最新进展“三联疗法” 即吸入LABA+ICS+LAMA 具有显著疗效 1.肺功能显著改善 2.临床症状显著改善 3.生命质量显著改善 4.急性加重人数减少了62%COPD药物研究最新进展COPD药物研究最新进展新型长效抗胆碱能制剂 阿地溴铵（诺华公司）较噻托溴铵起效快，具

11、24h持续活性 格隆溴铵同噻托溴铵相似，心血管影响较低 OrM3口服，用于顺应性差及不能药物吸入者超长效2受体激动剂 茚达特罗是新型吸入型超LABA，长效速效，24h维持，改善FEV1和呼吸困难症状，并减少急救药物应用 茚达特罗+糠酸莫米松 每天一次他汀类药物 目前广泛应用的调脂药物 1.延缓COPD患者肺功能的下降趋势 2.减低肺动脉高压 3.改善凝血异常 4.具有全身抗炎效应 5.减轻早期心血管并发症COPD药物研究最新进展吸入糖皮质激素治疗和肺炎的风险Ernst P et al. AJRCCM 2007;176:162-6 P0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.

12、01.52.0未接受糖皮质激素吸入治疗接受糖皮质激素吸入治疗因肺炎而产生的住院风险1.0 吸烟的患者，戒烟是一个重要的治疗措施. 适当的药物治疗，即长效支气管扩张剂，可减少慢阻肺症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量稳定期治疗方案（1）迄今，尚无确凿证据表明现有药物可以延缓慢阻肺患者肺功能长期下降的趋势每一种药物治疗方案需因人而异，根据疾病的严重程度，急性加重风险，合并症，药物的可获得性，以及患者对治疗的反应综合考虑GOLD Revision 2011稳定期治疗方案（2）支气管扩张剂是慢阻肺症状控制的核心药物首选吸入治疗如何选择抗胆碱能药、2受体激动剂、茶碱类或联合治疗，取决

13、于药物有效性及病人对治疗的反馈 (症状是否能控制、不良反应等)支气管扩张剂应用（1）GOLD Update 2013预防或减少慢阻肺症状应按需使用或长期规律使用支气管扩张剂长效抗胆碱能药物（LAMA）和长效2受体激动剂（LABA）使用方便，相比短效支气管扩张剂，更有效持续缓解症状GOLD Update 2013支气管扩张剂应用（2）相比使用一个支气管扩张剂，联合应用不同机制的支气管扩张剂能更好地改善疗效，减少不良反应风险GOLD Update 2013支气管扩张剂应用(3) 长效2受体激动剂和长效抗胆碱能药物均优于短效制剂（证据A）如果单一制剂不能控制症状，可考虑联合应用短效或长效2受体激动剂和长效抗胆碱能药物（证据B） GOLD Update 2013支气管扩张剂应