AHA专家共识更新 降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险ppt课件

1、2021 ACCF/ACG/AHA专家共识更新降低抗血小板治疗和运用NSAID的胃肠道风险 回想2021共识 抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物NSAIDs的临床运用日益广泛。由于这些药物能够对胃肠道产生不利影响，因此长期或大剂量运用时能够添加患者胃肠道不良反响的风险。为了有效降低这一风险，美国心脏病学会基金会ACCF、美国胃肠道疾病学会ACG、以及美国心脏协会AHA2021年结合制定并公布了专家共识，对相关问题进展了论述。本共识主要内容如下： 1由于NSAIDs与抗血小板制剂特别是阿司匹林可以添加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道维护性治疗； 2运用低剂量阿司匹林进展

2、心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性添加2-3倍。肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险。对于胃肠道出血性事件危险较高的患者，需求予以相应的胃肠道维护性治疗。上消化道出血事件的危险性随着阿司匹林剂量的添加而升高，因此对于长期预防性用药，不应常规运用81mg/日以上的阿司匹林； 3结合运用阿司匹林与抗凝药物包括华法林、普通肝素和低分子量肝素可以显著添加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种结合用药方式需求严厉掌握顺应证，且患者需求同时运用质子泵抑制剂。假设同时运用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，引荐将其INR控制在2.0-2.5范围内； 4不引荐为降低复发性溃疡出血风险

3、而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂； 5与单药治疗相比，氯吡格雷与华法林结合运用时可添加严重出血的危险性。所以在结合运用抗血小板与抗凝药物时应谨慎权衡利弊与获益风险比； 6为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物； 7有溃疡病使的患者，在开场启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，假设结果阳性应首先进展杀灭幽门螺杆菌治疗； 8对于发生急性溃疡出血的患者，必需根据患者详细情况决议能否停用阿司匹林。此时需求仔细评价患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓构成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决议能否需求停药； 9对于接受双重抗血

4、小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后能够需求内镜治疗。在此情况下，需求心脏科专家与内镜专家共同评价停用双重抗血小板治疗的时限； 10总之，对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但能够添加出血性并发症的风险。对于这些患者应仔细评价其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施 ；2021新版要点 1. 氯吡格雷是预防动脉粥样硬化性心血管病患者血栓事件的有效药物 2. 与单独运用阿司匹林相比，结合运用氯吡格雷与阿司匹林可进一步降低冠心病患者以及支架置入术后患者的血栓构成事件风险。 3. 氯吡格雷与阿司匹林单独或结合运用可添加胃肠道出血风险。 4.

5、胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID包括阿司匹林治疗，以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险要素者的胃肠道出血危险可进一步增高。 5. 与单用抗血小板药物相比，加用PPI或组胺2H2受体拮抗剂可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2受体拮抗剂。 H2受体拮抗剂与PPI虽然H2受体拮抗剂也可有效降低抗血小板制剂胃肠道危险，但其疗效逊于PPI。在临床实际中，H2受体拮抗剂可作为PPI的替代治疗，用于胃肠道出血风险较低的患者。由于西咪替丁可竞争性抑制CYP2C19活性，故对于正在接受氯吡格雷治疗者，应选择其他的H2受体拮抗剂。 6. 对于

6、需求接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性运用PPI，对于存在多种其他出血高危要素者，也可思索运用PPI预防胃肠道出血。 即使在氯吡格雷治疗时加用PPI能够会影响前者的抗血小板作用，但其总获益仍会超越潜在风险，因此仍被视为一种有效的治疗战略。 7. 对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性运用PPI或H2受体拮抗剂。 8. 对于每例患者，均需求谨慎地权衡利弊，评价其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决议能否需求在运用抗血小板的同时预防性运用PPI。 9. 药理学研讨显示，同时运用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著。但尚

7、不明确这种影响能否具有重要的临床意义。迄今独一一项旨在讨论结合运用PPI与氯吡格雷对临床终点事件影响的随机对照实验COGENT研讨氯吡格雷与胃肠道事件优化研讨结果显示，奥美拉唑并未显著降低氯吡格雷疗效。但该研讨随访期较短，据此不能得出最终结论。 关于氯吡格雷与PPI结合运用的解释 PPI影响氯吡格雷疗效 目前证据不充分 指出，现有部分察看性临床研讨显示，结合运用PPI可对氯吡格雷疗效产生轻中度影响。但察看性临床研讨结果能够遭到多种要素影响，证据力度有限，其结论尚须大规模随机对照实验证明。 10. 关于同时运用氯吡格雷与PPI能否可添加心血管不良事件的发生率，现有研讨未能得出一致性的结论，仍需求

8、进展更多的研讨来进一步论证。 体外研讨显示，PPI可抑制细胞色素氧化酶P450CYP同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代谢为活性方式所必需的关键物质，因此两类药物之间的相互影响具有药代动力学根底。虽然不同PPI类药物的药代动力学特性类似，但药理学研讨证明只需奥美拉唑可显著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未发现其他PPI有此作用。 因此，在获取更为确凿的循证医学证据前，不应随便否认PPI与噻吩吡啶类药物结合运用的治疗战略。正在进展中的SPICE他汀和PPI影响氯吡格雷抗血小板作用的评价实验将为此提供更有价值的信息。 11. 根据药物基因学检测或血小板功能测定来评价氯吡格雷与PPI之间的相互影

9、响的临床价值尚有待论证。 须对患者实施个体化 预防消化道出血战略 强调，与任何药物一样，噻吩吡啶类均存在有益与有害的两方面作用。 对于具有上消化道出血病史或其他出血高危要素的患者，接受氯吡格雷治疗的胃肠道出血风险显著增高，此时预防消化道并发症与降低心血管风险同样重要。在此情况下，预防性运用PPI可有效降低消化道出血风险。即使在氯吡格雷治疗时加用PPI能够会影响前者的抗血小板作用，但其总获益仍会超越潜在风险，因此仍被视为一种有效的治疗战略。 对于患有其他胃肠道疾病如消化不良等的患者，氯吡格雷治疗能够会加重消化道不适病症，而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治疗。 抗血小板治疗的挑战 以为，关于氯吡格雷添加胃肠道出血风险机制尚有待进一步阐明。如何在保证心血管获益的前提下降低噻吩吡啶类药物的胃肠道出血风险很值得深化研讨。经过较大规模的随机对照实验了解PPI或大剂量H2受体拮抗剂对抗血小板药物心血管维护作用的影响，将为制定临床决策提供重要根据。不同患