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1、白 血 病leukemia1概述 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑。2下列化验单哪一项高度怀疑白血病WBC:4.6X109/L,HGB:124g/L,PLT:68X109/LB.WBC:28.6X109/L,HGB:67g/L,PLT:58X109/LC.WBC:11.6X109/L,HGB:212g/L,PLT:455X109/LD. WBC:1.6X109/L,HGB:78g/L,PLT:24X109/L3发病情况发病率(中

2、国) ：2.76/10万.近十年来发病率明显上升占恶性肿瘤的死亡率： 男第6位；女第8位；儿童及35岁以下居第1位急性慢性 (5.5:1) ANLLALLCMLCLL4分类1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病 (CL) 2.根据受累的细胞系列分为: AL 急性髓细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL) CL 慢性髓细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 毛细胞白血病(HCL) 幼林巴细胞白血病(PLL)5 淋系髓 系AMLALLCLLCML白血病的分类白血病.概述6髓系的发育、成熟原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒杆状核分叶核逐渐成熟白血病.

3、概述7淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞白血病.概述8病因生物因素：病毒和免疫功能异常: HTLV-IATL， 自身免疫病物理因素：电离辐射化学因素: 苯、乙双吗啉 、氯霉素、保泰松药物：抗肿瘤药物：烷化剂、拓扑异构酶抑制剂遗传因素：其他血液病：MDS、HL、MM、PNH等 9发病机制白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等10发病机制基因组异常在白血病发病中起关键作用： 在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非

4、随机染色体易位 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用： ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变11发病机制“多次打击”学说（阶梯式发病机制） 对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生： 在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“ 在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突

5、变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。12概述 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染 MIC分类 形态学+免疫学+细胞遗传学急性白血病13好治吗？治疗效果怎么样？选择何种方案？外周血象生化全项染色体融合基因免疫分型胸部X线片、彩超（深部、浅表淋巴结）CT心电图骨髓象分析14M1(粒细胞未分化型）BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。15M2(粒细胞部分分化型

6、)BM原始细胞I型及II型占NEC的3079%，各 阶段单核细胞10%。16M3a (早幼粒细胞粗颗粒型)BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。又分三种亚型：粗颗粒型(M3a)17M3b (早幼粒细胞细颗粒型)细颗粒型(M3b)18M3 (早幼粒细胞型变异型)变异型(M3v)BM形态近似 M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。19M4(粒-单细胞型)BM中NEC的原始细胞30%原粒及以下各阶段粒细胞占3079%各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞35109/L。20M4E0 (粒-

7、单细胞变异型)嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。21M5(单核细胞型)M5a(原始单核细胞型):BM中原始细胞80%M5b: BM中原始细胞80%。22M6（急性红白血病）骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30%骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相23M7（急性巨核细胞白血病）原始巨核细胞30%原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状24L1胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。 25L2胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或

8、多个26L3胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。27WHO分型急性髓系白血病(AML) 分类伴有重现性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBF/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的

9、细胞至少占该系的50%28WHO分型治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他不另作分类的AML（FAB分类） 微分化AML(M0)； 无成熟迹象AML(M1)； 有成熟迹象AML(M2)； 急性粒单核细胞白血病(M4)； 急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)； 急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)； 急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)； 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤； 非单一系别急性白血病29急性淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前

10、体B-ALL/B-LBL） ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。 （WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）WHO分型30WHO分型WHO分类的特点和与FAB分类的区别：WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种；WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30降为2

11、0，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；31WHO分型当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20，也应诊断为AML；由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和临床特征，因此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS分别单独划分为WHO-AML分类的一个独立亚类；32WHO分型骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断采用急性淋巴细胞白血

12、病这一名称； 幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤； FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对 应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。33临床表现正常骨髓造血功能受抑制的表现一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染, 体温常38.5三 、出血: 原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,如合并DIC 部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。34白血病细胞增殖浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛

13、， 关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。353637385.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。3940实验室检查1. 全血细胞计数 血红蛋白减少,正细胞正色素贫血白细胞200 x109/l, 中性粒细胞减少，幼稚细胞增多血小板减少（ 30%)通常细胞过多4344451.增生I或II级，粒红比值M1-M42.某一系列的白血病细胞极度增生FA

14、B30%（占NEC）,WHO 20%3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。46实验室检查3.细胞化学染色a) 过氧化物酶 :- * ALL阴性* AML阳性原始粒细胞阳性47实验室检查b)过碘酸雪夫试验（PAS) * ALL (+)(成块)* AML（-） ALL成块状阳性48实验室检查c)磷酸酯酶 :局灶阳性 (T-ALL) 49急性单核细胞白血病，非特异性染色50三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病过氧化物酶 （） 分化差的原始细胞 （）（+） （）（+） 分化好的

15、原始细胞 （+）（+）糖原PAS反应 （+）成块或 （）或（+）， （）或（+） 颗粒状 弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红 色或颗粒状非特异性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 50% 抑制50%中性粒细胞碱 增加 减少或（） 正常或增加性磷酸酶 51实验室检查免疫学检查 根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 CyuB细胞型(

16、B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。 52(二) AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1: CD33、CD13、CD15。 M2 : 同M1。 M3 : CD33、CD13、CD15， 但HLA-DR及CD34应阴性。 M4: CD33、CD13、CD15、CD14。 M5: 同M4。 M6: CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血 型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白 M7: CD41、CD42、CD61、VWF。 53诊断技术(免疫表型)

17、MICROSCOPY(immunochemistry)FLOW CYTOMETRYAntibodiesCell54CD45(REDCD10 (GREEN)流式细胞术55实验室检查染色体和基因改变 克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1. t(8；21) : 1015%的AML，主要为M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0。4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基

18、因失活.56诊断技术(细胞遗传学)57t(15;17)*PML-Retinoic acid M3 (100%) receptor inv(16)* or CBFB-MYH11 M4E (100%)t(16;16)*t(8;21)* AML1-ETOM2 +8AML (450mg/L,或糖降低(同时测定血糖值的一半)。3.CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。4.以ALL尤为突出76鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合综合征 二、某些感染引起的白细胞异常 三、巨幼细胞贫血 四、再生障碍性贫血和特发性血小板 减少性紫癜 五、急性粒

19、细胞缺乏症恢复期77治疗成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60% 85%和72%77%；5年无病生存率分别达30%40%和50%。 一、一般治疗 （一）防治感染 （二）纠正贫血 （三）控制出血 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养 78二、化学治疗目的：达到完全缓解延长生存期。完全缓解标准: 1.白血病的症状和体征消失 2.血象: Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童）， 中性粒细胞绝对值1.5109/L, 血小板100109/L, 外周血白细胞分类中无白血病细胞. 3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核 或原淋巴+幼淋巴细胞) 5%, 红细胞及巨核细胞系列正常.79（一）、诱导缓解治疗(标准方案) AML: DA 1.柔红霉素(DNR) 2.阿糖胞苷(Ara-C): 100150mg/m2/d.iv.dl7ALL: VDLP 1.长春新硷(VCR): 1.5mg/m2/d,iv.dl,8,15,22 2.柔红霉素(DNR): 4050mg/m2/d,iv.dl,2,3 3.左旋门冬酰胺酶(L-ASP): 6000U/m2/d,iv