医学资料急性脑卒中诊治策略

1、河北医科大学第二医院 神经内科 董梅 缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨 -赢得第一时间2021/7/16 星期五1卒中之际，时间就是大脑！ 美国卒中学会咨询委员会With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!2021/7/16 星期五2Stroke. 2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米2021/7/16 星期五3争分夺秒赢得第一时间中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期2021/7/16 星期五4为患者争取“第一时间”发病后第一时间入

2、院入院后第一时间给药给药后第一时间起效2021/7/16 星期五5第一时间治疗手段的局限与困惑第一时间治疗策略的思考第一时间治疗方案的探索2021/7/16 星期五6第一时间治疗手段的局限与困惑？2021/7/16 星期五7依据指南：卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发基于病因和发病机制的治疗和二级预防防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓机械取栓抗血小板神经保护其他非药物方法0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时2021/7/16 星期五8 超早期血管再通-缺血性卒中最有效治疗措施 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注 极早的二级预防溶栓 抗栓t-PA抗凝 ？ 抗血小板

3、2021/7/16 星期五93 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治疗时间窗缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可2021/7/16 星期五10 中国/美国DNT 60分钟Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者

4、进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策2021/7/16 星期五112013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南：尽早启动治疗卒中急救流程的目标时间:( 1)患者到达急诊接触首诊医生目标值在 10 分钟内; ( 2) 患者到达急诊开始 CT 扫描目标值 15 分钟内; ( 3) 患者到达急诊溶栓治疗目标值在 60分钟内。分秒必争！2021/7/16 星期五12 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)平扫CT显示或 除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：接诊45分钟内完成有关头部影像ECG及

5、血液学检查；血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐)；所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)；用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)；应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查2021/7/16 星期五13 放宽溶栓适应症探索溶栓新方法和途径2021/7/16 星期五14缺血性卒中发病3h内对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南给予了明确治疗推荐，对以往认为相对禁忌的情况（既往3个月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相对积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、2周内接受大手

6、术、近3个月发生过心肌梗死。同时需权衡潜在增加的风险和预期获益。2021/7/16 星期五15MR CLEAN试验结果于2014年12月17日在线发表在，这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果同期进行的其他三项血管内介入治疗的研究(ESCAPE, EXTEND IA和SWIFT PRIME), 在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大会上首次公开数据同期也公布了MR CLEAN研究的深度分析结果2021/7/16 星期五162015美国国际卒中大会 -血管内治疗研究结论SWIFT PRIME 试验rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PAMR CLEA

7、N 试验机械性取栓 vs. 标准内科治疗rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PAESCAPE 试验EXTEND IA 试验rt-PA+ 血管内治疗vs. rt-PA2021/7/16 星期五17MR CLEAN :高质量研究结果发布MR CLEAN研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验此研究旨在于评估在最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7年龄18岁急性缺血性卒中NIHSS2卒中发病6小时内接受IA治疗CTA证实的颅内前循环闭塞血管内治疗组最佳药物治疗 +动脉

8、内介入治疗对照组最佳药物治疗 R主要研究终点：90天mRS评分次要临床终点：NIHSS得分：24小时，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指数；90天后的EuroQoL5D量表指数n=50018神经影像结果：血管内治疗组获益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组19EXTEND-IA试验背景与试验设计N Engl J Med. 2015 Feb 11.

9、DOI: 10.1056/NEJMoa1414792缺血性卒中发病4.5小时内给予tPA治疗,1.2, absolute10mL)且梗死核心区6S对照组IV tPA 0.9mg/kg血管内治疗组SolitaireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(6分血管内治疗组IV t-PA +支架取栓对照组IV t-PA R主要研究终点：90天mRS得分次要临床终点：90天内任何原因导致死亡;90天功能性独立(mRS2);随机分组27小时后NIHSS评分的改变n=196研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IV t-PA处理与支架取栓联合IV t-PA哪个更能

10、减少卒中致残率(mRS)22SWIFT PRIME试验的结论在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和Solitaire FR支架取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性ISC2015. Plenary Session23ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究目的：对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905急性缺血性卒中(NIHSS5)头颅CT: ASPECTS评分5 (排除核心区大的梗死)12

11、小时治疗窗没有年龄上限良好的功能状态CTA证实的ICA+M1或MI或功能性M1闭塞CTA侧支循环良好CT平扫-股静脉穿刺 60min对照组tPA (n=118), 未接受tPA (n=32)血管内治疗组tPA (n=120), 未接受tPA (n=45)Rn=316主要终点：90天mRS评分24ESCAPE研究的结论血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了核心梗死区大、CTA没有侧支循环显影的患者 快速血管内治疗 CT平扫-腹股沟穿刺60min CT平扫-再灌注90min大部分患者使用的可回收支架安全有效N Eng

12、l J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490525血管再通策略静脉溶栓依然是主旋律、金标准血管内治疗目前是指南级推荐目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多 治疗前 治疗后2021/7/16 星期五26溶栓治疗后药物选择 溶栓治疗溶栓时间窗内 阿司匹林溶栓后24小时 14-34%的溶栓患者发生再闭塞2021/7/16 星期五272009年美国脑梗死患者rt-pa溶栓治疗率为3.4%-5.2%美国溶栓治疗现状中国第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从？1.6%中国CNSR：中国的rt-pa溶栓治疗率为1.6%2021/7/16 星期五28第

13、一时间治疗策略的思考？2021/7/16 星期五29缺血，是脑卒中损伤的始动因素大脑中动脉血栓脑梗死中心区(0%-20%CBF)：细胞死亡，不可挽救半暗带(20%-40%CBF)：细胞损伤，可以挽救半暗带CBF高于50%时，只有5%会发展为梗死区半暗带CBF低于25%时，95%以上都会发展为梗死区2021/7/16 星期五3010095 9085807570656055504540353025201510 505101520253035404550556065707580859095100梗死体积脑血流在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的增加都是极有意义的2021/7/16 星期五31半暗带存活

14、比例随时间流逝而减少0小时3小时6小时18小时不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至48小时不等90%-100%的脑梗患者在0-3小时存在半暗带175%-80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带144%的脑梗患者在18小时存在半暗带21.J Clin Neurosci 2009; 16(2): 178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7(4): 395-403.2021/7/16 星期五32脑梗死急性期治疗的新视角 -增加侧枝循环2021/7/16 星期五33血管再通血流再通血管未再通但血流再通Ashfaq Shuaib, Ken Butcher

15、, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921.2021/7/16 星期五34急性期：改善血液灌注2021/7/16 星期五35改善脑血流灌注的主要途径神经细胞保护一二级侧支循环三级侧支循环1、溶栓2、介入黄如训、苏镇培. 脑卒中. 北京：人民卫生出版社，2012：10.1232021/7/16 星期五36*图片中血管分支为示意图，不代表真实血管的分支层级。2021/7/16 星期五37J Neur

16、ol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529影响脑梗死体积大小侧支循环对急性缺血性卒中患者脑组织命运的影响2021/7/16 星期五38AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570预测出血转化的风险急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素:软脑膜侧支的角色2021/7/16 星期五39恩必普:神经系统疾病屈指可数 的一类新药丁苯酞 恩经复 尤瑞克林 201020152000199019502002 2003 2005全球化合物到上市的概率2021/7/16 星期五40改善侧支循环改善微循环恢复血管管径提高血管反应性增加血流速度促进血管

17、新生实现血管不通血流再通 改善微循环 开放侧支循环保护血管结构完整调节血管功能2021/7/16 星期五43恢复血流的同时，要减少再灌注损伤2021/7/16 星期五44线粒体膜通透性增加由于线粒体对缺血缺氧最敏感，缺血缺氧首先对线粒体造成损伤。Clin Neurol Neurosurg 2009;111(6):483-495 Biochem Soc Trans 2006;34(Pt 6):1271-1276保护线粒体是挽救神经细胞的最佳靶点。2021/7/16 星期五45保护线粒体缺血性卒中第一时间治疗方案的探索2021/7/16 星期五47急性缺血性卒中第一时间治疗策略第一时间实现血流再通

18、和组织再灌注溶栓/抗栓开放侧支循环改善微循环第一时间减少再灌注损伤线粒体保护2021/7/16 星期五48 第一时间同步治疗？快速改善脑血流灌注、保护神经细胞侧支循环溶解血栓保护线粒体2021/7/16 星期五49病例介绍2021/7/16 星期五50主诉女性，40岁，汉族，农民，已婚，河北省新河人。主因：头晕6.5小时、加重伴意识不清5小时于 2014-03-15 15:10入院2021/7/16 星期五51现病史 患者缘于入院前6.5小时无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，当时神志清，可活动，无胸闷、心慌等不适，逐渐反应迟钝，神志模糊，急于当地医院就诊，给予“醒脑静、纳洛酮

19、”等输液治疗，入院前5小时意识不清，呼之不应，肢体无自主活动，为进一步诊治，来我院急诊，查头CT示：基底动脉管壁钙化，考虑动脉硬化所致，余颅脑CT未见明确异常，急收入院治疗。 患者发病以来未进食，无抽搐，无二便失禁。2021/7/16 星期五52既往史 既往发现血压高10天，血压最高150/90mmHg，口服“厄贝沙坦”降血压治疗，未监测血压。 否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认外伤、手术及输血史，否认食物、药物及其他过敏史，预防接种史不详。2021/7/16 星期五53 查体：T36.4、P92次/分、R23次/分、Bp 138/80mmHg，发育正常，腹型肥胖。双

20、肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，压痛不合作。双下肢无指凹性浮肿。NSPE：昏迷，压眶无反应，双瞳孔直径2.5mm，光反射消失，四肢无自主活动，腱反射均消失，双巴氏征（+）。颈抵抗（-）。 Glasgow评分3分，NIHSS评分34分。查体2021/7/16 星期五54头CT（2014-03-15 ）：基底动脉管壁钙化，考虑动脉硬化所致，余颅脑CT未见明确异常。心电图（2014-03-15 ）：窦性心动过速（102次/分），STV3-V6略压低。心电监测：未发现房颤等心律失常辅助检查2021/7/16 星期五552014-03-152021/7/16 星期

21、五56 1.脑梗死（椎基底动脉系统） 2.高血压2级 很高危 3.肺部感染初步诊断2021/7/16 星期五57紧急给予丁苯酞注射液静点同时急查相关化验，并交代溶栓治疗利弊风险： DIC常规未见异常。血常规：NE%93.3%，LY%6%，HGB108g/L。血气分析：PH7.401，PO2 109.6mmHg，PCO2 34.8mmHg，Na131mmol/L。 生化全项：MYO119.1ng/ml，CY25.3umol/L，Na130mmo/L，CHOL7.66mmol/L，LDL4.71mmol/L, GLU8.24mmol/L。cTnI0.01pg/ml。BNP368.71pg/ml。诊

22、疗经过2021/7/16 星期五5817:00（8小时20分）注射用尿激酶50万IU溶栓丁苯酞氯化钠增加侧支循环依达拉奉清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸扩容阿托伐他汀60mg降脂固斑哌拉西林抗感染兰索拉唑抑酸诊疗经过2021/7/16 星期五5917:25 NSPE：昏迷状态，呼之无反应，双侧瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，压眶可见肢体轻微活动，双侧巴氏征阳性，颈软，余查体不合作。19:00 NSPE：昏迷状态，呼之无反应，双侧瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，可见水平眼震，四肢可见自主活动，双侧巴氏征阳性，颈软，余查体不合作。次07:00 NSPE：意识不清，可见自主睁眼，呼之不

23、应，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼左侧凝视，伴水平眼震，疼痛刺激及压眶可见四肢活动，双上肢能抬至前胸处，双下肢可见活动，右侧活动较左侧多，双侧巴氏征阳性。 诊疗经过2021/7/16 星期五60次12:20 NSPE：意识模糊不清，可见自主睁眼，呼之可睁眼，压眶可见痛苦表情，双瞳孔直径3.5mm，光反射存在，双眼位居中，未见眼震，压眶可见四肢活动，双巴氏征（+），颈抵抗（-），余查体不合作。 溶栓后24小时复查头CT：可见双颞、枕叶、两侧丘脑及桥脑缺血灶，额深多发腔隙性脑梗塞。加用阿司匹林肠溶片200mg改善循环诊疗经过2021/7/16 星期五612014-03-162021/7/1

24、6 星期五622014-03-162021/7/16 星期五63诊疗经过 住院第13天NSPE：神清，言语不清，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼各方向运动自如，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌示齿不合作，左侧肢体肌力IV级，右侧下肢肌力I级，右上肢肌力0级，右上肢肌张力减低，余肢体肌张力尚可，双侧巴氏征阳性，颈软。 Glasgow评分8分，NIHSS评分20分。2021/7/16 星期五642014-03-25（住院10天）2021/7/16 星期五652014-03-25（住院10天）2021/7/16 星期五662014-03-25（住院10天）2021/7/16 星期五6

25、72014-03-25（住院10天）2021/7/16 星期五68 颈动脉超声：右侧颈总动脉及颈内动脉起始部混合性斑块形成，右侧颈内动脉局部管腔狭窄；管腔散在强回声斑块形成锁骨下动脉超声：右侧锁骨下动脉起始部强回声斑块形成椎动脉超声：双侧椎动脉走形迂曲；双侧椎动脉流速减低，左侧椎动脉阻力指数增高心脏超声：二尖瓣轻度关闭不全 2014-03-26（住院11天）2021/7/16 星期五69出院诊断 1.脑梗死（椎基底动脉系统） 2.高血压2级 很高危 3.肺部感染 4.高脂血症 5.高同型半胱氨酸血症责任病灶：双颞、枕叶、两侧丘脑及桥脑梗死灶责任血管：椎-基底动脉2021/7/16 星期五70时间：h恩必普注射液 达峰00:60恩必普在第一时间快速起效恩必普，起效快，作用持久，为患者赢得时间2021/7/16 星期五71建议：第一时间使用恩必普 恩必普-多靶点治疗药物2021/7/16 星期五72第一时间不容忽视的的问题药物的安全性面对复杂的医疗环境，在卒中第一时间这个敏