颅神经解剖要点和定位诊断

1、颅神经解剖要点和定位诊断颅神经的一般特点:颅神经共有12对,习惯上用罗马字来表示。第和第对颅神经在颅内部分是二级和三级神经元纤维,其它10对颅神经均与在脑干内的神经核团联系。运动核团在脑干的中间,而感觉核团在外侧 (因为脊髓向脑干延续后,其后方裂开向两侧)。感觉神经(第, 对颅神经为特殊感觉神经);运动神经(第, 对为纯运动神经); 混和神经(第、); 第、对颅神经含有付交感纤维。3. 十二对颅神经可大致分为三种类型:除了面神经核下半部分和舌下神经核接受对侧皮质脑干束的支配外,其余均接受双侧皮质脑干束的支配。第、 颅神经核团位于中脑; 第、 颅神经核团位于桥脑; 第、 、 颅神经核团位于延髓。

2、颅神经图 嗅神经Olfactory nerve解剖学 Anatomy 嗅细胞(第一级神经元) 嗅神经 嗅球(第二级神经元) 嗅束 嗅三角(第三级神经元):外侧嗅纹-海马沟,海马回前部,杏仁核(嗅中枢);中间嗅纹-前穿质内侧嗅纹-胼质体下回(与面神经核,缰核,灰结节,乳头体等联系形成嗅觉与食欲有关的反射弧)嗅神经图临床表现 Clinical manifestation嗅觉减退或嗅觉缺失(hyposmia or anosmia):嗅幻觉(olfactory hallucination ):癫痫的精神运动性发作(沟回发作)。福斯特肯尼迪综合征(Foster-Kennedy Syndrom): 视神经

3、Optic nerve视锥,视杆细胞(第一级神经元)视网膜双级细胞(第二级神经元)视网膜的神经节细胞 (第三级神经元)视神经视交叉(鼻侧纤维交叉,颞侧纤维不交叉)视束外侧膝状体(第四级神经元, 光反射通路的纤维已在此以前分出,进入顶盖前区)内囊(后肢)视放射距状裂光反射径路(light reflex):视束顶盖前区(换元)EW氏核睫状神经节瞳孔括约肌(使瞳孔缩小)临床表现 Clinical manifestion1.视力障碍及视野缺损:不同类型的视野缺损具有很大的定位价值视神经（optic nerve）： 视交叉（optic chiasma）：视束（optic tract）：视放射（optic

4、 radiation）： 不同类型的视野缺损具有很大的定位价值2.视乳头的异常视乳头水肿（papilledema）：视神经萎缩（optic atropy）：正常视乳头 视乳头水肿的鉴别（1） 视乳头水肿的鉴别（2）papilledema1原发性和继发性视神经萎缩的鉴别. 动眼、 .滑车、 .外展神经Oculomotor N. Trochlear N. Abducens N.解剖 Anatomy动眼神经核团 (中脑)形成动眼神经在大脑脚间窝出脑经过海绵窦、眶上裂进入眼眶支配眼外肌EW氏核(中脑)睫状神经节支配眼内肌滑车神经核团(中脑)形成滑车神经在下丘下方出脑经海绵窦、眶上裂入眶绕大脑脚向前支配

5、上斜肌外展神经核团 ( 桥脑 )形成外展神经在桥延沟出脑经过海绵窦、眶上裂入眶支配外直肌临床表现（clinical manifestation）眼肌麻痹复视瞳孔改变眼肌麻痹（ophthalmoplegia） 1. 周围性眼肌麻痹： 动眼神经麻痹 （paralysis of oculomotor nerve ）: 上睑下垂，复视，瞳孔散大，眼球呈外斜位，眼球不能向上、内活动，向下运动也受到限制，光反射和调节辅助反射消失。 dysjmb滑车神经麻痹（ paralysis of trochlear nerve ）： 患者主诉下楼梯不能，复视，眼球向外下活动不能。外展神经麻痹（ paralysis o

6、f abducens nerve ）： 眼球不能向外展，复视。2. 核性眼肌麻痹 (Nuclear ophthalmoplegia):除外展神经外，动眼、滑车神经的核性麻痹都是双侧性，但不对称。多合并有邻近组织的损害。选择性地只损害一部分眼肌功能，产生分离性眼肌麻痹。常合并长束损害的体征（锥体束、脊丘束）。3. 核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia):由于病变发生在内侧纵束内的核上性病变所造成的， 脑干的内侧纵束支配眼球的水平性同向运动，发生病变后，当一眼外展时另一眼不能内收，但双眼内聚正常，见于M.S.。一个半综合征 (one and a half syn

7、drome)4. 核上性眼肌麻痹(Supranuclear ophthalmoplegia): (1) 两眼同向凝视中枢:桥脑凝视中枢：受破坏时，两眼不能向病灶侧凝视而转向对侧， 即注视自己瘫痪肢体，常是持久性的。大脑凝视中枢：破坏性病灶，两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视，常是暂时性的数天内可恢复。刺激性病灶，两眼偏向病灶的对侧(癫痫)。 (2) 上丘同向凝视中枢:上丘的破坏性病变: 引起两眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征 （Parinaud Syndrome）。上丘的刺激性病变：则表现为眼球发作性的转向上方，称动眼危象。复视(Diplopia):瞳孔(Pupils):(1) 瞳孔散大(

8、Pupil dilation；Mydriasis):动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。(2) 瞳孔缩小(miosis)：有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小(pin point size of pupils)。霍纳征（Horner sign）:表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。 光反射通路中任意病变均可引起反射消失。传入是视神经，传出是动眼神经。视觉通路中外侧膝状体以后的病变其光反射不受影响。（3）光反射(light reflex)： 会聚不能见于帕金森病

9、和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。（4）调节反射（accommodation reflex）:absence of light reflex and normal accommodation reflex. 见于神经梅毒，偶见M.S 或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。阿罗瞳孔（Argyll- Robertson pupil）:Right dilated pupilRight pupil has no light reflex.The arrow represents the light.Pupils react to accommodationAr

10、gyll-Robertsons pupil:常犯一侧，瞳孔散大，又称为强直性瞳孔。（5）艾迪氏瞳孔（Adies pupils）：. 三叉神经Trigeminal Nerve 解剖生理三叉神经传导通路临床表现 Clinical manifestation感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);核性和核下性三叉神经损害的区别.面神经Facial Nerve解剖生理Clinical manifestation1.中

11、枢性面瘫： 眼裂以下表情肌瘫痪，程度比周围性面瘫轻，常伴有同侧肢体中枢性瘫痪。2.周围性面瘫： 皱额、抬眉不能，额纹消失，眼睑闭合不全，示齿口角向健侧歪斜，鼓腮吹气不能，眨眼动作减少，同侧舌前2/3味觉丧失，唾液分泌减少。周围性面瘫在不同受损平面有不同的临床表现(1)面神经核的病变:(2) 面神经位于脑桥髓内根丝的病变：Millard-Gubler Syndrom：脑桥一侧病变时可引起同侧面神经和展神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪，称米勒德-克贝莱综合征。Fovilles syndrom:一侧周围性面瘫,无展神经麻痹,两眼不能向病侧同向运动( 脑桥凝视中枢受损),对侧偏瘫和偏麻(锥体束和内侧丘系受

12、损), 多见于基底动脉深穿支闭塞引起的脑桥梗塞。(3)面神经髓外根丝的病变:(4)面神经管内的病变：膝状神经节带状疱疹 Hunts syndrom:一侧面神经麻痹，伴有外耳道疼痛和疱疹时，提示膝状神经节带状疱疹病毒感染，称亨特氏综合征。(5)茎乳孔以下病变:.位听神经 Auditory Nerve解剖生理耳蜗神经（Cochlear Nerve）：前庭神经（Vestibular Nerve:）：Clinical manifestationCochlear nerve lesion:耳鸣、听觉过敏及听幻觉:听力减退或丧失:Vestibular nerve lesion： 1. 眩晕 Vertigo

13、: 眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉。 平衡三联：视觉系统 深感觉系统 前庭系统眼震（Nystagmus）:. 舌咽神经、 .迷走神经Glossopharynger Nerve and Vagus Nerve图p131Glossopharynger Nerve:图p132Vagus Nerve:Clinical manifestation一侧舌咽、迷走N受损，当发啊音时悬雍垂偏向健侧，患侧软腭上举不能， 发音时声音嘶哑有鼻音，吞咽困难，饮水返呛，咽反射减弱或消失。舌咽、迷走神经受双侧皮质脑干束的支配，一侧中枢性病变不会产生症状，只有在双侧皮质脑干束受损或核性、核下性病变时才会出现症状。球麻痹

14、又称延髓麻痹，分为真性球麻痹；假性球麻痹和肌源性球麻痹。主要表现为吞咽困难和构音障碍。三种球麻痹的鉴别诊断. 副神经Spinal accessory Nerve 解剖生理Clinical manifestation1.一侧副神经受损，转颈耸肩不能。2.颈静脉孔综合征：,颅神经同时受累。3.双侧皮层支配，一侧中枢性病变不出现症状。. 舌下神经Hypoglossal Nerve解剖生理：图p139Clinical manifestation1.一侧舌下神经受损，伸舌偏向患侧，伴舌肌萎缩和舌肌纤颤。2.舌下神经受损分为中枢性和周围性。中枢性与周围性舌下神经受损的鉴别诊断ssjshWebers syndrome：