循环容量测定

1、循环容量测定 循环容量测定的意义了解病人的容量状况和变化及时发现轻、中度循环容量不足甄别循环异常的原因循环容量调控的若干问题 红细胞 血浆 细胞间液血管系统与循环容量红细胞容积（RCV）的调控促红细胞生成素流经肾脏血液的血氧含量血红蛋白浓度、动脉氧分压、血红蛋白-氧的亲和力、肾血流氧含量降低 脱氧状态的氧感受蛋白 促红细胞生成素基因表达血浆容量的调控（神经-内分泌）低血容量：肾小球滤过率降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统抗利尿激素流体静力压（mmHg） 细胞间液的调控毛细血管组织间隙 P1= 近心端毛细血管流体压 P2= 远心端毛细血管流体压小动脉小静脉P1P2352515淋巴系统引流循环容量与

2、血管系统血管壁的通透性血管床容积的变化 手术及创伤所致体液丢失 显性丢失: 失血、胸/腹水、胃肠道丢失 非显性丢失: 创面蒸发、第三间隙丢失、 血浆外渗目前临床常用监测容量状态的手段 1、临床征象心率、血压、尿量、肤色、意识状态等2、组织氧供-需平衡指标血气、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、胃黏膜pH3、循环动力学监测ABP、CVP、超声检查 血气分析 代酸 (碱缺失 2 mmol/l)中心静脉血氧饱和度 (SvO2 70%) 胃粘膜pH值或PCO2胃肠道粘膜是血容量改变导致组织灌注变化过程中，最先受到影响的部位。故监测胃粘膜pH值或PCO2可反映全身组织的灌注状况应用特殊仪器和探头可测定胃粘膜p

3、H值和CO2分压变化胃粘膜pH值，大于7.30胃粘膜CO2分压，与PaCO2差值低于5 mmHg 血乳酸测定乳酸是机体组织灌注不足及缺氧导致无氧代谢所产生血乳酸的高低改变可反映组织灌注的变化 血乳酸的动态变化是患者预后好坏的有利指征应用中心静脉压(CVP)指导液体复苏10 分钟20 分钟液体冲击25cm H2O血容量过低血容量过多血容量正常 脉压变化在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP & SP)最初的描述见于30多年前与输液量的反应呈线性关系Michard, AJRCCM 2000;162:134138Tavernier, Anesthesiology 1998; 89:13131

4、321Michard, AJRCCM 1999;159:935-9 每搏量的变化同脉压的变化一样，每搏量的变化也可以用来预测输液量“甚至不需要动脉置管” 但需要超声心动图仪!M. Feissel et al, CHEST 2001; 119:867873SV before fluidSV after fluidHemoSonic 100超声仪10MHz细束M超声（线性超声）用于测量降主动脉的直径截面积；5MHz散射多普勒超声用于测量血流速度；降主动脉内血流量（ABF）=血流速度 x 截面积降主动脉食道探头M超声波束多普勒超声波束血流方向HemoSonic 100测量的参数参数名称及缩写正常值范

5、围说明主动脉血流量(ABF)2.8-5.6 L/min反映每分钟内流经降主动脉的血量。实验证明ABF是心输出量(CO)的70%。主动脉每搏流量(SVa)40-80 mL反映心脏每次收缩流经降主动脉的血量。实验证明SVa是每搏输出量的70%。心率(HR)60-100次/分峰速度(PV)50-100cm/sec多普勒超声测量到的最大血流速度。血流加速度(Acc)8-16 m/sec2瓣膜打开后，降主动脉内血流速度的增加情况。主动脉内全身血管阻力(TSVRa)1400-1800 dynes-sec/cm5反映血液由降主动脉流到终末血管系统时遇到的阻力。要获得此参数，必须首先输入平均动脉压。左室射血时

6、间(LVETi)400-460 ms主动脉瓣打开和关闭之间的时间间隔。主动脉直径(Diam)20-28 mmM超声测量的降主动脉直径。 低血容量 左心衰 高动力状态目前临床监测容量状态的手段（定性分析） 1、临床征象2、组织氧供-需平衡指标3、循环动力学监测 但这些均为反映CBV的间接指标，临床容量治疗中，尚没有灵敏、简单、客观、有效的指征直接显示容量的“量” 体液容量的测量（定量分析）原理：物质的稀释容量=标记物重量标本的标记物浓度1、水分3H-水2、红细胞血红蛋白特异结合物3、血浆仅分布于血管内的物质CBV=血浆容量/（1-Hct）CBV=红细胞容积/Hct但外周血Hct并不等于全身Hct

7、（75%-95%）故CBV=血浆容量+红细胞容积理想的临床容量测量方法简便快速准确可重复测定无毒副作用血浆容量的测定（白蛋白标记） 伊文氏蓝（Evans Blue）测定法为早期用于容量测定的方法结合于白蛋白吸收光谱波长620nm出现溶血（游离血红蛋白）时，影响其测定的准确性过敏反应皮肤着色 放射性标记白蛋白： 如131-碘或125-碘标记白蛋白不能反复测量放射性物质特别在孕妇等 吲哚绿（Indocyanine Green）测定法小分子染料结合到白蛋白，分布至整个血浆室吸收光谱波长805nm不受溶血（游离血红蛋白）干扰肝细胞摄取，胆汁排泄，半衰期为3 min可反复测量（30 min为间隔）较少的毒副反应 方 法25-50mg 静脉推注（10秒）3-9分钟内，1次/分钟抽取血标本根据其药物代谢动力学模型的计算公式，计算其分布容积其缺点为需反复抽取血标本 脉搏染料浓度测定仪根据脉搏氧饱和度原理指夹式或鼻夹式探头连续测定染料（吲哚绿）吸光度应用计算机程序计算血浆容量 脉搏染料浓度测定仪优点：不需反复抽血标本连续检测染料吸光度，中心、外周静脉注射均可还可同时测量心排量吲哚绿的消失率可作为评判肝功能的有效指标脉搏染料浓度测定仪准确性的干扰因素探头