腹腔镜外科历史及新进展课件

1、腹腔镜外科进展521医院外科认识的误区腹腔镜外科=微创外科？腹腔镜手术=微创手术？传统手术=巨创手术？“微创外科”概念的来源“微创”创伤微小 “外科”-通过手术治疗体内外疾病的学科“手术” “开刀” 切除病灶 修补器官 器官移植“微创外科”通过创伤微小的手术治疗疾病的学科 1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham首次提出“微创外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念微创外科的范畴 凡是能减少组织的手术创伤，有利于机体功能恢复的治疗措施。 包括腔镜外科、内窥镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至包括显微外科和基因治疗。 裘法祖 院士“微创

2、外科”概念的认识是一逐渐深化过程传统外科治疗目的：手术彻底性 根治、扩大根治现代外科发展方向：根除疾病同时提高病人生活质量满足对美的要求减少创伤的前提下根除疾病减少生理微创同时减少心理微创微创外科新概念微创外科应从整体来衡量局部与全身统一的概念应具有最佳的内环境稳定状态 最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合 -黄志强 院士微创外科新概念微创外科不等于单纯的“小切口外科”它是能得到比现行的标准外科手术更小的创伤更佳的内环境稳定状态更准确的手术结果更短的医疗时间 汤钊猷 院士微创外科概念的认识是动态逐渐深化过程任何一种新的微创手术也是有创手术创伤小于传统方法，手术效果不亚于甚至超过传统手

3、术微创是与传统比较而言，一旦发展了新技术，原来的微创手术就变成传统手术腹腔镜外科发展简史1901年德国外科医生Kelling首先应用膀胱镜行狗腹腔内镜检查。1911年瑞典医生Jacobaeue将腹腔镜技术应用于临床腹腔镜检查。1933年外科医生Fervers报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。1987年法国里昂的妇科医生Mouret首创腹腔镜胆囊切除术。1991年2月云南曲靖地区二院荀祖武医师首先开展腹腔镜胆囊切除获得成功。腹腔镜外科的进展腹腔镜手术的微创意义逐渐明显； 腹腔镜超声刀的应用促进了腹腔镜外科的发展； 手助腹腔镜手术的问世； 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤； 腹腔镜外科手术插

4、上了翅膀； 腹腔镜外科是21世纪外科领域的重点发展课题之一。 腹腔镜手术的微创意义逐渐明显局部创伤小 全身反应轻器官功能恢复快腹壁无瘢痕技术 经自然通道内镜手术（NOTES） 经脐入路内镜手术（TUES）“自然通道”经口-胃路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大；经肛门-结肠行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以及肠道准备要求较高；经阴道途径行上腹部手术比较方便，且阴道切口可在直视下进行，难度大为降低。该入路仅限于女性患者。 NOTES存在的问题内脏穿刺孔闭合 预防感染 缝合与吻合设备 空间定位问题图1：用热活检钳和经阴道器械分离胆囊三角图2：用2-0聚丙烯线套扎胆囊管 图3：用息肉勒除

5、器拉出胆囊 图4：经阴道将标本取出 经脐入路内镜手术（TUES）切口脐上缘/脐下缘关键设备多通道操作套管技术难点空间定位困难、操作不便需设计出专用的手术器械生理微创化到心理微创化提高病人生活质量，满足对美的要求，减少手术疤痕“切口越大，暴露越清楚，手术范围扩大，则治疗更彻底”腔镜下甲状腺手术乳腺癌腔镜手术腔镜下甲状腺手术颈部入路 锁骨下入路锁骨下入路（改进）腋窝入路胸乳入路CO2气腹的并发症高碳酸血症对心肺功能、肾脏血动力学、肝脏血流的影响腹腔室隔综合征气腹有助肿瘤细胞生长、种植、传播解决方法之一：悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术气腹法与悬吊法的比较麻醉的安全性术中患者血液动力

6、学改变不明显并发症免除了因气腹带来的并发症可操作性可满足腹腔镜手术的操作经济性不用气腹机，可利用传统的手术器械 腹腔镜减肥手术 (胃减容手术)Adjustable Gastric Band “LAP BAND”腹腔镜减肥手术Nissen手术Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。Nissen手术效果图超声刀的应用促进了腹腔镜外科的发展超声刀的应用1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供了一种十分安全、有效、简便省时的止血方法。它能够有效

7、的使直径为1mm、3mm和5mm的动脉止血。已闭合血管的闭合端胀裂压比较超声刀凝固组 160kpa钛夹夹闭组 189kpa结扎组 211kpa超声刀优点凝固止血效果确切有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合功能无电流通过人体，产热少，对周围组织损伤小产生烟雾少，术野清晰机械手的应用在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴随着计算机技术的发展，由传感器、传动装置、计算机模拟系统和控制系统构成的机械手开始应用于临床。这使得外科医生可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成手术操作。达芬奇系统( da Vinci） (1)手术医师操作的主控台; 一个视觉平台和三维摄像头组成; (2) 有两个机械臂和一个摄像臂的移

8、动平台。Robotic surgery in gynecologic oncology:evolution of a new surgical paradigm. John F. Boggess. J Robotic Surg (2007) 1:3137EndoWrist robotic instrument手术机器人的优点：手术医师舒适、图像三维、能通过软件处理消除手术医师手部的震颤、精细操作手术机器人的缺点：适应症有限、费用昂贵，设备兼容性差、培训要求高手助腹腔镜手术的问世标准腹腔镜手术的缺点：缺乏触觉取出标本需扩大切口复杂手术时间长切口瘤细胞种植等缺点手助腹腔镜可克服标准腹腔镜手术的缺点

9、手助腹腔镜手术已应用于腹腔镜胃切除、脾切除、肝切除、结肠切除和胰腺切除等复杂手术。手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术主要是利用一个7-8cm的切口，然后将一个既能保护伤口又能起到防漏气作用的套管装置塞进切口，手术者将手通过此装置伸入腹腔内进行操作，同时又维持气腹，其余部分与标准腹腔镜手术基本类似。手助腹腔镜手术的优点有了触觉，有助于确定病变的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超声探查。有助于暴露，减少使用用于暴露的器械和助手。伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。可以确定大血管的位置和控制大血管出血。缩短手术时间。手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切口的转移。腹腔镜手术治疗恶

10、性肿瘤用腹腔镜手术治疗恶性肿瘤是安全可行的。具有腹腔镜手术的优点，但目前手术时间比开腹手术长。手术中恶性肿瘤病例的中转率高于良性病变。手术并发症与开腹手术相近，但伤口感染率低。伤口的肿瘤转移率与开腹手术相似。结直肠癌III期病人的5年生存率与开腹手术相似，可能还高一些，其原因可能与腹腔镜手术对免疫功能影响小有关。预防套管部位肿瘤转移的方法用标本袋或塑料套保护伤口，这种方法经济实用，是目前最常使用的预防措施。免气腹方法，已有报告免气腹方法未发生套管伤口转移癌。 使用不同气体，实验证明氦气气腹可减少转移癌，但临床使用者少。 切除伤口，动物实验证明切除伤口可减少转移癌发生率，但临床使用有一定困难。

11、冲洗腹腔和伤口，已有使用肝素、甲氨喋呤、聚烯吡酮碘，环磷酰胺、5Fu溶液冲洗腹腔和伤口的报告，实验证明可以减少伤口转移。腹腔镜外科手术插上了翅膀电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了微创外科的主力腹腔镜外科，使医师的手术不进入腹腔能做腹内手术。随着电子信息传递技术的进步，宽带高速网络的问世使腹腔镜手术插上了翅膀，在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流远程手术会诊和进行远程手术。 New York Strasbourg2001年9月7日，Jacques Marescaux教授成功完成了人类历史上第一例跨大西洋手术。患者为一68岁老年女性，患有胆囊结石，手术室在法国的Strasbourg医院，而外科医生在纽约曼哈顿的一座大楼里实施胆囊切除手术。手术持