三级综合医院等级评审注意事项课件

1、综合管理组-院感部分2022/7/181一、主导思想2022/7/182六个重点：2022/7/183检查特点：评审在于细节管理，反映日常工作状态。小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查（如手卫生管理、医疗废物管理），是每个专业组都要进行检查的项目。检查时，各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。2022/7/184二、检查分组：我省评审分组安排综合管理（管理、感染、药事、财务等）医疗管理护理管理2022/7/185院感组:医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。共52个条款，其中核心条款4条。检查人员：1-2人。2022/7/18

2、6检查科室： 医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、公共卫生科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。2022/7/187三、检查方法：2022/7/188（一）现场检查：2022/7/189手卫生现场抽考2022/7/1810医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。查看资料2022/7/1811科室分

3、区布局、工作流程等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场评价2022/7/1812随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责随机询问医护人员医院感染核心制度医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素及控制措施医院感染及暴发流行上报时限及程序耐药菌防控重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置手卫生消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。现场询问2022/7/1813查阅运行病历：了解医院感染病例登记、上报、调查表填

4、写医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况抽查病历2022/7/1814（二）追踪评价：2022/7/1815四、检查路径：山东省医院等级评审感染管理组检查追踪路线图具体可根据各个医院的科室设置情况而定。2022/7/1816医院感染管理评审员任务条款信息采集点：医院感染管理科、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌室、急诊科、发热门诊、手术室、供应室、血液透析室、ICU、NICU、普通病房（内、外科）、医疗废物暂存地、污水站等。2022/7/1817（一）医院感染管理组织体系访谈人员：院长、分管院长、医务、护理、门诊、爱卫会、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员访谈内容：1.国家医院感染管理法律法规规

5、范性文件2.医院感染管理办法3.消毒管理办法4.抗菌药物临床应管理办法5.医疗废物管理条例等。评价要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将.医院感染管理纳入医疗质量管理目标。医院感染管理委员会条款:4.20.1.12022/7/1818医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议 问题 是否解决 效果人员结构配备制度 计划 措施 培训风险因素、评估分析检查监督职责 （主任 护士长）三级管理网络2022/7/1819（二）医院感染管理部门访谈人员：医院感染管理专职人员访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责等检查地点：感染管

6、理科评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。感染管理部门相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1及4.20.1-8全部2022/7/1820（三）普通病房医院感染管理访谈人员：病房负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内外科病房 评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作暴发处置医疗废物管理科室自查主管部门监管持续改进成效普通病房3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.2

7、0.7.1 4.20.7.22022/7/1821注意：护理组治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？2022/7/1822（四）ICU、NICU医院感染管理访谈人员：ICU、NICU临床医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：ICU、NICU病房 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（三管）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、

8、督导检查等ICU NICU相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 6.8.4.1-3条款：4.9.4.12022/7/1823（五）手术室医院感染管理访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：手术室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等手术室相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.2（）

9、4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.22022/7/1824（六）消毒供应室医院感染管理访谈人员：消毒供应中心护士长及工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：消毒供应室评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌外来器械管理一次性医疗用品管理职业防护工艺、化学、生物监测督导检查等消毒供应室相关条款：4.20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2条款：4.20.7.32022/7/1825（七）产房医院感染管理访谈人员：科室负责人、医师、护士、卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：产房评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒

10、灭菌隔离手卫生无菌操作一次性医疗卫生用品管理环境卫生学监测医疗废物管理等产 房相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.2（） 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.22022/7/1826（八）血液透析室管理访谈人员：血液透析室负责人、医生、护士、技师、卫生员等访谈内容：血液透析管理基本知识检查地点：血液透析室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程人员配置及培训、消毒隔离、设备管理、一次性耗材管理、手卫生、无菌操作、传染病四项筛查、透析病历管理及运行数据库建立、透析用水检测、NI暴发处置、职业防护、医疗废物管理、督导检查等血液透析

11、室条款：4.22.1-7全部共19款相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 6.8.4.1-32022/7/1827（九）内科门诊及急诊医院感染管理访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内科、急诊科门诊 评价要点：布局流程预检分诊手卫生消毒灭菌隔离职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效内科门诊 急诊2022/7/1828（十）细菌室医院感染管理访谈人员：细菌室工作人员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：细菌室 评价要点：布局流程规章制度消

12、毒灭菌隔离职业防护耐药菌检测临床沟通标本处置等细 菌 室2022/7/1829（十一）内镜室医院感染管理访谈人员：内镜室工作人员 访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内镜室 评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效内 镜 室2022/7/1830（十二）口腔科门诊医院感染管理访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：口腔科门诊 评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌手卫生职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效口腔科门诊2022/7/1831（十三）发热门诊医院感染管理访谈人员：

13、发热门诊医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：发热门诊 评价要点：布局流程规章制度预检分诊消毒灭菌隔离手卫生职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效发热门诊2022/7/1832（十四）医疗废物暂存地和污水处理站 访谈人员：医疗废物暂存地和污水处理站工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：医疗废物暂存地和污水处理站评价要点：1、医疗废物暂存地硬件、规章制度、交接记录（院内、院外）、消毒隔离、职业防护2、污水处理站正常运转、规章制度、监测记录（院内、院外）职业防护3、监管、改进医疗废物 污水2022/7/1833医疗废物暂存地区域设置警示标识“五防”预防

14、儿童接触防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗清洁消毒（墙壁、地面、运输车、 周转箱）日产日清回收登记转运签字个人防护健康查体2022/7/1834注意点：污水处理污水处理站正常运转实地查看日常监测特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。病理科的废弃甲醛处理情况。2022/7/1835（十六）手卫生访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等 访谈内容：手卫生基本知识检查地点： 全院各科室评价要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。手卫生2022/7/1836注意点：手卫生洗手设施（有效、齐全、便捷）依从性（体现持续改进）六（七）步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）洗手液和手

15、消毒液配置2022/7/1837（十五）传染病管理访谈人员：门诊部、公共卫生科工作人员访谈内容：传染病管理基本知识检查地点：门诊部、公共卫生科评价要点：规章制度岗位职责专人负责人员培训预检分诊疫情报告特定传染病救助监管资料传染病管理2022/7/1838预检分诊门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。2022/7/1839五、模拟追踪检查案例个案追踪与系统追踪相结合2022/7/1840 ICU消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理综合性监测 追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染暴发应

16、急处置目标性监测 追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场评价 内科病房 外科病房现场检查2022/7/1841追踪检查法之一：（临床科室） 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）追查科室感染病例登记本及上报程序记录询问主管医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、报告时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。2022/7/1842追踪检查法之二：（临床科室、ICU）医院感染暴发流行处置: 选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问主管医师相关知识

17、了解是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发应急演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院响应制度及培训。2022/7/1843追踪检查法之三：（临床科室、ICU）重点部位医院感染防控：询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素在运行病历上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病历查病区感染病例报告登记本/ICU日志询问主管医生对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应的处理措施追查科室相关措施的落实查看医院是否有相关规定查看职能部门有无监管记录。2022/7/18442022/7/1845呼吸机用品管理3氧气面罩管路

18、消毒使用呼吸气囊过滤器呼吸机相关肺炎 (VAP)1诊断标准定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（）=呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000防控措施2口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽控制血糖做好呼吸机使用管理做好培训和统计呼吸机相关感染率2022/7/1846强调皮肤消毒范围3消毒方法主要是涂擦：以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍消毒面积应5cm5cm.中心静脉导管消毒直径应15cm至少应大于敷料面（10cm12cm）导管相关血流感染 (CRBSI)1诊断标准定义：带有血

19、管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。血管导管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000防控措施2置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下） 感染工作人员不应参加操作等置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、 三通锁闭保持清洁、做好评价等2022/7/1847防控措施2插管前： 掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭插管时： 做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作插管后：做好11条导尿管相关泌尿系感染 (UT

20、I)1诊断标准定义：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 2022/7/1848追踪检查法之四：（临床科室、ICU）多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：询问临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率选取MDRO感染病例询问主管医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告流程追踪相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。2022/7/1849多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区，连续出现耐药菌感染3例及以上立即电话报告感染管理处 同时采取消毒隔离措施感染管理处现场确认 报告分管院长启动应急预案2022/7/1850多重耐药菌通常指:VRSA

21、-耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-耐万古霉素肠球菌科产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等2022/7/1851追踪检查法之五：（临床科室）类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手术切口现病历（或归档病历）查看抗菌药物使用情况，统计使用率询问主管医生相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。2022/7/1852追踪检查法之六：（临床科室）人员培训：查看近三年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识掌握情

22、况追查医院有无相关制度和培训考核相关培训资料。2022/7/1853追踪检查法之七：（ICU）VAP等重点部位管理：随机选取呼吸机使用病人、留置导尿、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等病例：检查是否有插管指征询问呼吸机相关性肺炎、MDRO等防控知识防控措施的落实职能部门对ICU的监管记录。2022/7/1854追踪检查法之八：（设备科、手术室 CSSD）外来器械管理:随机抽取外来手术手术器械一包查看设备科、手术室、CSSD登记在CSSD清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执行情况。2022/7/1855注意点：供应室清洗质量集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场

23、用纱布或棉签擦拭，进行辨别。高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。2022/7/1856追踪检查法之九：（手术室）环境物品清洁管理：查看手术室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关制度的落实医院有无相关制度和培训。 2022/7/1857追踪检查法之十：（手术室）SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看职能部门的督查记录。2022/

24、7/1858追踪检查法之十一：（手术室、设备科）医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中的医用耗材、消毒隔离产品查设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检查、贮存、发放等管理情况医院感染管理科审核记录、质量验证设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。 2022/7/1859追踪检查法之十二：（CSSD、内镜室、口腔科、感染性疾病科） 职业暴露防护询问医护人员标准预防知识现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握询问医务人员发生锐器伤时的处理流程追查医院有无相应的

25、制度和培训考核相关培训课件有无监管记录。2022/7/18602022/7/1861追踪检查法之十三：传染病疫情报告：查看预检分诊分诊记录发热门诊、肠道门诊工作日志及检验科、放射科记录随机选取传染病例询问传染病相关知识、报告时限、报告流程等了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看职能部门的督查记录。2022/7/1862追踪检查法之十二：疫情直报系统随机选发热门诊、肠道门诊日志病例取追踪传染病直报系统工作询问相关规定及操作流程 查看直报系统功能。2022/7/1863六、注 意 事 项：提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定修订时间，新旧

26、版本。资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。留有原始底稿，体现可追溯性。2022/7/1864全员应重点掌握内容：1.医院感染核心制度、岗位职责、操作流程；2.手卫生：洗手和手消毒的指征、方法；3.职业防护,包括：分级防护、防护用品的使用、职业暴露应急处置流程等；4.医疗废物的分类、处置方法；5.医院感染暴发定义、应急处置流程；7.多重耐药菌的定义、控制措施；2022/7/1865临床科室还应掌握：1.医院感染及其诊断标准、监测报告流程；2.重点部位的感染控制措施；3.本科室医院感染高危因素及控制措施；4.本科室医院感染发生率、常见的感染部位、常见的易感因素及相对应的控制措施；5.手术科室的医护人员应掌握手术切口的分类方法，预防SSI控制措施；6、抗菌药物分级使用规定、细菌送检要求等。2022/7/1866迎评工作十点要求：1. 牢记本人岗位职责。 2. 牢记本人岗位相关制度。 3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。 5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班