newBradyICDCRT适应证课件

1、Brady、ICD、CRT适应证第一节 缓慢性心律失常器械植入适应证以往的起搏治疗指南将器械治疗的适应证分为三类：I类：据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。II类：据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。 IIa类：倾向于支持IIb类：意见有分歧III类：据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。临床证据水平分类证据水平A级数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析证据水平B级数据来源于一个随机临床试验或非随机研究证据水平C级专家

2、一致意见和或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓 窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证建议类别证据水平1

3、）窦房结病变症状明确是由于心动过缓导致时，建议起搏治疗IB2）窦房结病变症状貌似是由于心动过缓引起时，即使证据不是决定性的，仍可考虑起搏治疗IIbC3）窦房结病变对于无症状或可逆缓慢性窦性心律失常的患者，不推荐起搏治疗IIIC4）获得性房室传导阻滞无论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC5）获得性房室传导阻滞对于伴有临床症状或电生理检查发现阻滞位于希氏束内或希氏束以下的二度1型房室传导阻滞，可考虑起搏治疗IIaC6）获得性房室传导阻滞对于可逆原因导致的房室传导阻滞，不推荐起搏治疗IIICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例1男

4、性，21岁既往体健主诉：体检发现心动过缓1周平时无胸闷、乏力、气促、头晕、黑朦、晕厥等临床症状心电图：窦性心动过缓（HR 52bpm）Holter：窦性心动过缓。平均心率 55bpm，最慢心率 43bpm（夜间1:43），最快心率 106bpm。总心搏79193次病例2男性，61岁既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史主诉：乏力、头晕1周查体：神清，气平，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，HR 38bpm，律齐，BP 170/86mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双下肢浮肿。心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律心肌酶谱：正常电解质：正常病例3女性，32岁主诉：乏力1月余1月前有呼

5、吸道感染史查体：神清，气平，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，HR 48bpm，律齐，BP 132/78mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律心肌酶谱：正常心超：未见异常。LVEF 65%随机对照试验中双腔和单腔心室起搏的预后比较Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.持续性心动过缓患者的起搏模式选择建议类别证据水平7）窦房结病变7A）建议使用带有保护自身房室传导功能的双腔起搏器，来减少房颤和卒中的风险，避免起搏综合征，改善生活质量IA(vs. VVI)B(vs.AAI)7B）对存在变时功能不全，尤其是年

6、轻和体力活动较多的患者，应采用带有频率反应功能的起搏器IIaC8）获得性房室传导阻滞对窦性心律患者，相较单腔心室起搏器，更推荐双腔起搏器来避免起搏综合征，改善生活质量IIaA9）永久性房颤和房室传导阻滞推荐使用带有频率反应功能的单腔心室起搏器ICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓 窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞

7、特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.间歇性缓慢性心律失常的起搏指证建议类别证据水平1）窦房结病变（包括慢-快综合征）对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗IB2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢传导）对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC3）反射性心脏抑制性晕厥对年龄40岁，出现反复无预兆的反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或两者联合所致的患者，应考虑起搏治疗IIaB4）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞）

8、对有晕厥史，且证实存在因窦性静止、窦-房阻滞或房室传导阻滞所致6s的停搏而无症状的患者，应考虑起搏治疗IIaC5）对于可逆原因所致心动过缓的患者，不建议进行起搏治疗IIICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例4女性，58岁有高血压史，近期服用科素亚（100mg qd），血压控制良好主诉：阵发性心悸1年，频发1月。以往心电图示窦性心动过缓（HR 52bpm）急诊心电图示房颤（心室率 130bpm左右），予以西地兰0.2mg*2次控制心室率，后自行恢复窦性心律入院后心电遥测示窦缓，心室率多为45-55bpm，夜间最慢心率31bpm，可见房早病例5男性，73岁既

9、往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病史主诉：阵发性胸闷、头晕、黑朦、晕厥2月心电图：窦性心动过缓（HR 58bpm），房早心电遥测示窦性心动过缓，偶见窦性静止（3s），房早，室早CCU住院期间突发晕厥1次，当时心电遥测示窦性静止，长间歇9.6s病例6女性，69岁既往有高血压病、心律失常（永久性房颤）史主诉：阵发性胸闷、头晕2周查体：神清，气平，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，HR 87bpm，律绝对不齐，心音强弱不等，BP 136/68mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿心电图：房颤，左室高电压，ST-T变化心电遥测：房颤伴长间歇，最长R-R 5.8s间歇性缓慢性心律失常的起搏模式

10、选择建议类别证据水平1）间歇性缓慢性心律失常推荐使用带有保护自身房室传导功能的起搏器IB2）反射性心脏抑制性晕厥推荐使用带有频率滞后的双腔起搏器来保护自身的窦房结节律ICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.窦房结病变的最佳起搏模式第一选择：DDDR+AVM第二选择：AAIR窦房结病变持续性间歇性变时功能不全无变时功能不全第一选择：DDD+AVM第二选择：AAI第一选择：DDDR+AVM第二选择：DDDR，无AVM第三选择：AAIREuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.房室传导阻滞的最佳起搏模式房室传导阻滞持续性间歇性窦房结病变无

11、窦房结病变房颤第一选择：DDDR第二选择：DDD第三选择：VVIR第一选择：DDD第二选择：VDD第三选择：VVIRVVIRDDD+AVM（如果为房颤，选择VVI）Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓 窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Eur

12、opace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.束支传导阻滞患者起搏治疗指证建议类别证据水平1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常EPS对有晕厥、束支传导阻滞、EPS发现HV间期70ms，在递增心房起搏或药物试验时出现二度或三度希氏束-浦肯野系统阻滞IB2）交替性束支传导阻滞对于交替性束支阻滞伴或不伴症状的患者，建议起搏治疗IC3）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊断性辅检结果对部分不明原因的晕厥伴有束支传导阻滞患者，可考虑进行起搏治疗IIbB4）无症状的束支传导阻滞对于无症状的束支传导阻滞患者，不建议进行起搏治疗IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-

13、1118.病例7男性，61岁有高血压、糖尿病史主诉：阵发性头晕、黑朦1月心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞心电遥测：间歇性三度房室传导阻滞病例8男性，64岁既往有高血压病史门诊查心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞Holter示窦性心律，一度房室传导阻滞，房早（142），室早（5）平时无胸闷、乏力、头晕、黑朦等临床症状束支阻滞伴不明原因晕厥的治疗流程束支传导阻滞伴不明原因的晕厥EF 35%考虑ICD/CRT-D（如果阴性）临床随访（如果阴性）考虑ILR考虑CSM/EPS适当治疗适当治疗Europace. 2013 A

14、ug;15(8):1070-1118.无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议类别证据水平1）颈动脉窦晕厥对于心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和反复发作的无预兆晕厥患者，建议起搏治疗IB2）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于直立倾斜试验诱发出心脏抑制反应，临床伴有反复频繁发作的晕厥，年龄40岁，其他治疗无效的患者，可考虑起搏治疗IIbB3）直立倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥对于无心脏抑制证据的患者，不建议心脏起搏治疗IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例9男性，48岁既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史主诉：反复晕厥5月查体：神清，气平，颈静脉无充盈，

15、HR 76bpm，律齐，未及病理性杂音，BP 128/70mmHg，双下肢不肿心电图：正常心电图心脏超声：未见异常。LVEF 66%。心电遥测：偶及房早，最慢心率45bpm（夜间2:11）病例9行床边简易直立倾斜试验平卧时HR 76bpm，BP 132/74mmHg直立后HR 72bpm，BP 128/72mmHg行药物激发试验（异丙肾上腺素 1ug/min）平卧时HR 98bpm，BP 138/80bpm直立后突发面色苍白、大汗淋漓，继而晕厥心室率HR 46bpm，BP 124/72mmHg直立倾斜激发试验阳性，诊断为血管迷走性晕厥（心脏抑制型）植入带有频率适应性的双腔起搏器，打开频率骤降反

16、应功能经调整后随访1年来无再次晕厥发作起搏模式选择建议类别证据水平4）颈动脉窦晕厥对颈动脉窦晕厥患者，推荐使用双腔起搏模式IB5）直立-倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于血管迷走性心脏抑制性晕厥患者，推荐使用双腔起搏模式IC6）应程控较低的低限频率和频率滞后以达到备用起搏功能，来保护自身心脏节律和房室传导IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.不明原因晕厥的心脏起搏治疗指证建议类别证据水平1）不明原因晕厥，三磷酸腺苷试验阳性起搏治疗对减少晕厥复发也许有效IIbB2）不明原因晕厥对于不明原因晕厥，不伴有心动过缓或传导阻滞依据的患者，不建议进行起搏治疗IIIC3

17、）不明原因跌倒对于不明原因跌倒的患者，不建议进行起搏治疗IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.特殊条件下的起搏适应证急性心肌梗死患者永久起搏指证心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证肥厚型心肌病患者的起搏指证妊娠期起搏一度房室传导阻滞的起搏指证用于终止房性快速性心律失常的起搏指证Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.急性心肌梗死患者永久起搏指证建议类别证据水平1）少数患者的房室传导阻滞会成为永久性，这些患者的起搏指证同前述“获得性房室传导阻滞患者的起搏指证”I

18、C2）并发于心肌梗死急性期的高度或完全性房室传导阻滞消失后不建议进行起搏治疗IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例10男性，56岁既往有高血压和长期大量吸烟史主诉：持续性胸闷、胸痛5小时心电图：窦性心律，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，三度房室传导阻滞，交界性逸搏，室率 45bpm心梗三合一定量升高病例10考虑急性心肌梗死，在临时起搏保护下行急诊冠脉造影冠脉造影示p-RCA 100%堵塞，d-LAD 30%狭窄于RCA行急诊PCI，植入支架1枚术后继续临时起搏治疗术后第8天恢复窦性心律，拔除临时起搏电极心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏

19、移植术后起搏指证建议类别证据水平1）心脏外科手术和TAVI后高度或完全性房室传导阻滞临床观察期可至7天，以评估节律异常是否为一过性的并能消失。然而，在一些完全性房室传导阻滞、低逸搏心率患者，由于消失不太可能，可缩短观察期。IC2）心脏外科手术和心脏移植术后窦房结功能障碍临床观察期可从5天至数周，以评估节律异常的恢复情况IC3）心脏移植术后变时功能不全可考虑进行起搏治疗变时功能不全，以改善移植术后患者的生活质量IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.选择题1婴儿，三度房室传导阻滞，心室率50bpm，是起搏器_类指征？I类 B. IIa类 C. IIb类 D.

20、 III类 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏建议议推荐推荐类别证据水平手术后高二度或三度房室阻滞持续7 d以上或预计不能恢复I类B先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功能不良I类B婴儿先天性三度房室阻滞，心室率55次min，或合并先天性心脏病，心室率70次minI类C中华心律失常学杂志, 2010, 14: 245-259.儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证建议类别证据水平1）先天性房室传导阻滞对于症状性高度和完全性房室传导阻滞患者，或无症状但存在下列危险因素：心功能不全、QTc间期延长、室性早搏、宽QRS的逸搏心律、室率3倍基础节律周长IC2）先天性房室传导阻滞

21、对于无症状，无上述危险因素的高度和完全性房室传导阻滞患者，可考虑起搏治疗IIbC3）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后进展的二度或完全性房室传导阻滞持续时间10天的患者，建议永久起搏治疗IB4）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后持续无症状的双分支阻滞（无论是否存在P-R延长）伴有一过性、完全性房室传导阻滞患者，应考虑永久起搏治疗IIaC5）窦房结病变对于症状性窦房结病变（包括慢-快综合征）患者，当症状和心动过缓确定存在明确相关性时，应永久起搏治疗IC6）窦房结病变对无症状，静息时心率3 sec.的患者，永久起搏治疗也许有效IIbBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118

22、.肥厚型心肌病患者的起搏指证建议类别证据水平1）左室流出道梗阻对部分静息或活动时左室流出道梗阻、药物治疗无效以及下列情况患者，可进行短AV间期的房室顺序起搏：a）有室间隔酒精消融或心肌切除术的禁忌证IIbBb）存在室间隔酒精消融或室间隔心肌切除术后出现房室传导阻滞高风险IIbC2）对有ICD指证的患者，应考虑植入双腔ICDIIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.妊娠期起搏建议类别证据水平应考虑在超声心动图的引导下植入永久起搏器（首选单腔起搏器），尤其是孕期8周，有完全性房室传导阻滞症状的某些女性患者IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):

23、1070-1118.一度房室传导阻滞的起搏指证建议类别证据水平对有持续症状，类似起搏器综合征，且由一度房室传导阻滞（PR0.3sec.）导致的患者，可考虑植入永久起搏器IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.用于终止房性快速性心律失常的起搏指证建议类别证据水平“从头”起搏的适应证仅为预防和终止房性快速性心律失常并非起搏治疗的指证IIIAEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.第二节 心源性猝死和ICD适应证心源性猝死定义心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在

24、1小时之内 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同 PACE 1993;16:1358-1362心跳骤停（Sudden Cardiac Arrest，SCA）心脏突然停止跳动， 造成了有效排血的停止， 称为心跳骤停是临床上遇到最紧急的情况临床表现：意识突然丧失大动脉搏动消失，血压测不出心音消失，自主呼吸停止心电监护示室速、室扑/室颤、心室停搏瞳孔对光反射消失SCA发病率在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%在发达国家中，SCA是最常见

25、的死亡原因之一地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,0004150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2）LBBB，QRS波时限 120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3）非LBBB，QRS波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4）非LBBB，QRS波时限 120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NY

26、HA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.近期CRT优化证据总结Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.起搏模式选择（和CRT优化）建议类别证据水平由于进行CRT的心力衰竭患者生存获益和住院治疗的减少与双心室起搏比例明显相关，CRT的目标应尽可能使双心室起搏比例接近100%IIaB应尽可能避免左室电极导线定位于心尖部IIaB左室电极导线可定位于左室壁最晚激动的部位IIbBEuropace. 2013

27、Aug;15(8):1070-1118.已优化药物治疗，仍伴有临床症状的永久性房颤患者房室结消融指证QRS 120ms心力衰竭、NYHA III-IV级EF35%QRS 120msCRT*不完全双室起搏完全双室起搏房室结消融无需房室结消融合适的室率控制不合适的室率控制无需房室结消融无需CRT*房室结消融&CRT降低的EF未控制的室率和QRS房室结消融&CRT*根据指南考虑是否ICD治疗Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.永久性房颤患者CRT指证建议类别证据水平1）心力衰竭、宽QRS波和LVEF降低患者IA）对优化药物治疗后，QRS波120ms、LVEF35%、

28、NYHA III和动态IV级的慢性心力衰竭患者应考虑CRT，尽可能使双室起搏比例接近100%IIaBIB） 对不完全双室起搏患者应加行房室结消融治疗IIaB2）心室率控制不佳，拟行房室结消融患者为控制心室率拟行房室结消融，伴有LVEF降低的患者，可考虑CRTIIaBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入CRT的指证建议类别证据水平1）常规起搏器或ICD升级在优化药物治疗后，LVEF1年严重肾功能不全或透析稳定的心力衰竭，NYHA II级其他主要合并症缺血性心脏病（低到中的MADIT风险评分）虚弱无合并症恶病质Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.一级预防患者CRT-D与CRT-P结果比较CRT-DCRT-P死亡率降低相似，CRT-D稍好相似，CRT-P略差并发症较高较低费用较高较低Europ