三尖瓣介入治疗的现状与进展

1、三尖瓣介入治疗的现状与进展(完三尖瓣是心脏四个瓣膜中面积最大的瓣膜，曾被认为作用不大，故常 称之为被遗忘的瓣膜”。一般而言，三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis，TS) 较为少见，多为先天性；三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence， TI)常见，多为继发性，大部分TI患者无明显症状，严重TI导致右心衰的 病程长，除严重反流者一般患者症状较轻且发展缓慢，病情容易被忽视。 三尖瓣以前观念认为是一个相对不重要的瓣膜，但最新一项长达十年针对 单纯性三尖瓣反流的研究表明三尖瓣反流对患者死亡率有明显影响，因此 临床应适当干预2。最新治疗指南倾向更加积极的治疗三尖瓣反流，甚

2、至 包括仅瓣环扩张而无反流的患者3。有临床研究表明大量三尖瓣反流外科 手术死亡率可达10%,手术后随访32个月死亡率可高达25%4,而二尖瓣 术后再行三尖瓣反流手术死亡率3年和5年随访死亡率可达35%和56% 5。因而对于高风险及不适合外科手术的重度三尖瓣反流患者，介入治疗 或许能提供新的选择。三尖瓣解剖变异复杂、缺乏相对牢固的瓣环结构， 人工瓣膜不容易固定，无论外科还是介入都有一定的难度。目前临床常见的几种三尖瓣外科手术方式包括：A二瓣化手术；B瓣 环环缩术；C瓣膜成形环；D瓣膜置换术。按照外科手术的方式，目前三 尖瓣介入治疗器械的几种设计思路包括：一,瓣膜修复类瓣叶钳夹：代表器械Mitra

3、Clip system (Abbott公司.USA)三尖瓣叶二尖瓣化：代表器械Trialign system (Mitralign Inc. USA)增加瓣膜张力代表器械 TriCinch System (4TechCardio Ltd. Irela n d)通过球囊减小反流口面积：代表器械Fo rma (Edwards Lifesciences. USA)瓣环环缩：代表器械 Cardioba n d system( Edwards Lifesciences，USA); Millipede system (Boston Scientific,USA)； TRAIPTA Concept ( Pr

4、eclinical)二、瓣膜置换类瓣中瓣技术：Melody (Medtronic, USA)和 Sapien (Edward Lifesciences, USA)自膨胀支架瓣膜:NaviGatebio - prosthesis (NaviGate Cardiac Structures, USA) ; LuX - Valve ( Jenscare Biotech , China )腔静脉瓣膜植入(CAVI) : Tric Valve (P&F Products & Features, Austria)和 Sapien XT (Edwards Lifesciences, USA)现对目前临床应用的

5、几种三尖瓣介入器械做一个简单介绍：I.MitraClip系统：是目前临床应用最多的器械，最初应用于二尖瓣关闭不全的介入治疗。原理：缘对缘瓣叶钳夹。2018TCT会上TRIVALVE研究结果的公布令人鼓舞（ 249例入选）。不足之处：严重继发性三尖瓣 反流患者中扩张的三尖瓣环瓣叶裂隙较宽，且瓣叶接合错位该装置达不到 预期效果。3.Mitralign 系统囤主隼中右心型迫瞻Mitralign图1Mitralign device （Mitralign, Inc. Tewksbury, USA）初 始设计目的是 治疗二尖瓣反流6，现在也应用于三尖瓣反流的治疗，通过模仿外科瓣膜 成形术使三尖瓣二尖瓣化来

6、减少三尖瓣反流，操作步骤是经静脉或者股静 脉入路在后叶两旁放置垫片，然后缝合后叶两旁垫片并锁定，使三尖瓣后 瓣折叠（图17）。首例应用效果显著8。一项SCOUT观察研究正在进行， 该研究近期公布了应用此器械的30天短期效果（纳入了 15名患者）的初 始研究结果，手术成功率为100%,术后30天有3名患者缝线开裂，剩 余12名患者各项指标有了明确改善（三尖瓣瓣环面积平均减小1cm2 , 有效反流口平均减小0.19cm2,NYHA分级得到提升），确证了该器械的 近期疗效与安全性9。在外科中瓣膜成形术取得了良好的效果10 11 ,该 器械的优点是有外科应用基础，并且首例应用效果好，初始应用疗效与安

7、全性得到了确认。缺点是该器械需要在3D超声实时引导下进行8，对术 者要求比较高，并且由于三尖瓣特殊解剖的原因，术中操作可能会损伤三 尖瓣周围结构，如可能会损伤右冠状动脉。TriCinch 装置TriCinch （4Tech Cardio, Galway, Irela n d）也是使三尖瓣二尖瓣化 的器械，该器械的工作原理是通过将三尖瓣前后叶接合部拉向右心房来改 变三尖瓣的三维解剖结构12。该器械包括螺母，自膨胀支架以及连接二者 的涤纶条，螺母用来锚定在瓣膜的选定位置，支架放置在下腔静脉，涤纶 条用来维持张力（图27）。该器械的可行性及安全性评价正在进行，目前 应用该装置目前报道有8名患者，其中

8、3名进行了为期六个月的随访，治 疗效果可以接受（3名患者NYHA分级由III提升为1-11）13,该器械的 安全与有效性需要更多临床证据支持。最新一项应用此器械的最新报道在 术中应用了两个该器械，第一个该装置锚定在前叶和后叶结合处，第二个 锚定在前叶上，第二个支架放置在第一个支架内共同放置在下腔静脉，术 后随访一个月虽然患者反流量仅由严重反流将为中度反流，但患者反流症 状得到了明显缓解，证明了同时置入两个该装置的可行性14。该器械的理 论基础依旧是外科瓣膜成形术，初始临床效果比较好，可通过张力相应调 节反流程度，缺点依旧是操作过程中易损伤右冠状动脉。Fo rma 装置三尖瓣部分患者是由于瓣环扩

9、张而导致三尖瓣反流，Fo rma装 置(Edwards Lifesciences, Irvine, CA)通过在三尖瓣瓣口放置球囊来增 加瓣叶接合减小有效反流口来治疗三尖瓣反流(图316)。首次应用纳入 了 7名患者并对这7名患者进行了为期30天的随访，7名患者中除1名 外心功能由术前的NYHA分级II- IV提升为全部II,并且患者的外周水 肿症状得到了明显改善，证实了该器械的可行性及安全性。现在两项针对 此器械的临床研究正在进行，其中一项应用该器械的为期一年的随访临床 研究最近公布他们的研究成果证实了该器械的中期疗效，该研究纳入了 18 名患者，16例手术成功(手术成功率89%),随访过程

10、中1例在四个月 时装置上出现血栓，1例由于心衰再次入院，14名患者在为期一年的随访 中11名(86%) NYHA分级得到提升，六分钟步行试验平均提升64m , 三尖瓣瓣环直径平均减少3.6mm17 ,其远期效果仍有待观察。瓣中瓣技术(valve - in - valve )目前瓣中瓣大多用于外科生物瓣膜置换或者外科瓣膜成形术后23 - 25，很少在原始瓣膜基础上直接应用瓣膜置换，原因是三尖瓣不像二尖瓣 样有相对坚硬的纤维瓣环，目前仅有一例在原始瓣膜上进行瓣中瓣置 换术，采用的策略是在原始瓣膜上先放置支架为介入瓣膜提供相对坚硬的 着陆区26。应用最多的瓣膜主要有两种分别是Melody (Medt

11、ronic, Minneapolis, MN) o r Sapien (Edward Lifesciences, Irvine, CA)，目前 的报道病例证明了瓣中瓣技术的短期疗效令人满意24 26- 29,这其中最 亲斤一项关于两种瓣膜的大型多中心研究，纳入了 152例患者(94例应用 Melody valve , 58例应用Sapien valve )进行了平均13个月的随访(0.1 -61 months),随访结束时22例死亡，8例由于瓣膜原因重新入院治疗， 两种瓣膜在患者预后上无明显差异28。但现在病例相对较少，需要更多临 床应用来支持其中远期疗效。腔静脉瓣膜植入术(Caval Val

12、ve Implantation , CAVI)为了克服三尖瓣缺少相对坚硬的瓣环来作为介入瓣膜着陆区这一难 题，通过在腔静脉放置瓣膜成为一种可取方法(图5)。此种策略并未解 决三尖瓣瓣膜的反流问题而是减轻三尖瓣反流带来的腔静脉拥堵，由于临 床数据相对较少目前此种策略对右心影响还不得而知。目前有两种瓣膜可 供选择分别是 Tric Valve (P&F Products & Features Vertriebs GmbH, Vienna, Austria,)及 Sapien XT bioprosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, Califo rnia, US

13、A),前者应用两个带瓣膜的支架分别置于上腔静脉 及下腔静脉，后者仅在下腔静脉放置带支架瓣膜。Tric Valve临床应用较 少，仅在动物及少数患者中应用31 32。自从首次应用Sapien valve成功 以来33，又有一些案例接连报道31，证实此种方式可以迅速缓解患者症 状，但当前临床实践还没有明确的证据确认哪种放置方式治疗效果更好。 在已报道的15例案例中两种瓣膜30天死亡率偏高，分别各为20%( 5 例应用Tric valve , 10例应用Sapien valve )，可能与样本量较小有关， 具体原因尚待进一步探究13。现在两项关于Sapie valve的临床研究正 在进行，分别是在欧洲进行的TRICAVAL ( NCT02387697 )和在美国进 行的HOVER( NCT02339974)，两项临床研究有望验证CAVI的有效性 及安全性。