风湿病的眼部表现修改后培训教材课件

1、风湿病的眼部表现修改后风湿病 Rheumatosis *泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、 滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。*病因：感染、免疫、代谢、内分泌、退行性、 地理环境性、遗传性、肿瘤性等 风湿病的分类1. 弥漫性结缔组织病：RA,SLE,SCL,PM,SS,血管炎等2. 脊柱关节病：AS,Reiter,银屑病等3. 退行性变：骨关节炎（原发、继发）4. 与代谢和内分泌相关: 痛风,马凡综合征,AIDS等5. 与感染相关: ReA,风湿热等6. 肿瘤相关：原发性（滑膜瘤）、继发性（多发性骨髓瘤等）7. 神经血管疾病：神经性关节病，雷偌病等8. 骨与软骨病变：骨质疏松，骨软化，

2、骨炎9. 非关节性风湿病:关节周围病变,椎间盘病变等10.其他:周期性风湿病,慢性活动性肝炎，等风湿病的眼部表现眼睑病变：SLE干眼症：SS，SLE，RA角膜边缘无菌性溃疡：SLE，RA巩膜炎：Wegner 肉芽肿，SLE，RA葡萄膜炎：AS，SLE，Becets视网膜病变：Becets，SLE视神经视路病变：SLE眼眶病变：SLE药物并发症:白内障、青光眼、黄斑病变病例1女性，28岁眼红，异物感半年曾多家医院诊断“角膜炎”，予更昔洛韦， 贝复舒，人工泪液等治疗，反复加重。检查弥漫角膜点状染色，表面不光滑，较多粘液丝泪河很浅，BUT ：0Schimer T :0-1mm 诊断：干燥性角结膜炎血

3、常规，生化全套，ANA，ENA多肽SSA+，SSB+最后诊断：干燥综合征（原发？继发？）眼科治疗：停用抗病毒药 停用有防腐剂的药物 无防腐剂的人工泪液，角膜营养药物风湿科会诊主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病主要累及唾液腺及泪腺，口、眼干燥可伴有内脏损害并出现多系统损害症状其血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症 10 mm / 5 min 异常Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783可伴有内脏损害并出现多系统损害症状SS: 原发或继发RF或抗CCP至少一个高滴度阳性8%的葡萄膜炎十年间出现SLE*病因：感染、免疫、代谢、内分泌、退行性、实验室检查：RF，AN

4、A，血沉，IgWegner肉芽肿：坏死性巩膜炎、角膜边缘溶解溃疡( 4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集）从角膜边缘- 中央结节红斑、雷诺征、淋巴组织增生高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹神经系统损害视神经视路病变：SLE泪液分泌量试验（应用 Whatman 41号滤纸）CRP或ESR均正常全身及局部激素，联合免疫抑制剂治疗患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素与Mooren鉴别：成人后腮腺反复或持续肿大；每日感到不能忍受的眼干持续个月以上；结节红斑、雷诺征、淋巴组织增生高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹神经系统损害口干猖獗龋齿腮腺肿大干眼症气管炎肺间质纤维化Your Text肾小管酸中

5、毒肝炎肝硬化胰腺炎PBC萎缩性胃炎吸收不良综合征肝/胰泪腺唾液腺消化道肾小管呼吸道受累腺体白细胞增多、血小板增高、抗dsDNA(+)泪膜破裂时间检查 (BUT)重度患者：一线治疗应选择CsA (0.关节炎或附着点炎或指炎CT检查骶髂关节: 分辨力高腮腺造影（+）；腮腺活检弥漫角膜点状染色，表面不光滑，较多粘液丝或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征内，随即用生理盐水洗去，检查角膜和球结膜， 10 mm 正常 5 mm 正常 5 mm / 5min 异常2. 荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏 全部染色为分， 1 分为异常 必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜2

6、角膜染色试验 用荧光素或1孟加拉红溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，检查角膜和球结膜，本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。3泪膜破碎时间(BUT试验) 凡泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。泪膜破裂时间检查 (BUT)患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间, 10秒为异常。 非侵入性BUT 利用泪膜镜直接观察BUT 干眼症(R2)正常为 0.5 - 1.0 mm 0.35 mm诊断为干眼该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强4.腮腺活检 此法对于诊断SS敏感且特异。由于小唾液腺如唇、硬腭、鼻黏膜等处的腺体与腮腺、颌下腺相似，因此小唾液腺

7、的活检能反映主要唾液腺的情况。 腮腺活检：取表面正常、至少包含4个腺体小叶 （12 mm2）的唇黏膜活检2002 SS诊断标准的缺陷过于复杂客观性、特异性较差辅助检查可以互换，而其敏感性、特异性、可靠性各不同，如Schirmer试验和角膜染色腮腺同位素检查没有统一标准症状与检查之间并无显著联系生物制剂的应用要求严格和特异的分类ACR 2012年 SS分类标准1. 血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体+， 或RF+同时伴ANA 1:3202. OSS染色评分法3分3. 唇腺活检，淋巴细胞灶 1个/ 4 mm2 ( 4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集） 以上三项2项，且除外头面部放疗史、丙型肝

8、炎病毒感染、艾滋病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病。 SS目前尚无根治方法。多数发展缓慢， 长期仅表现口眼干燥而没有系统损伤。 治疗分为局部治疗、系统性治疗以及其 他对症治疗。 预后良好。治 疗干眼的治疗原则和方法按临床类型 分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪 液分泌、抑制炎症和免疫反应 蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、 减少蒸发、脂质替代治疗按病情轻重 轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪 液，二线治疗方法是泪小点栓塞 重度患者：一线治疗应选择CsA (0.05Restasis) 和泪小

9、 点栓塞，最后考虑手术 (眼睑缝合术)保湿眼镜戴保湿眼镜可以有效的减少泪液蒸发泪点塞治疗干眼症 插入前孟加拉玖瑰红染色6分（9分满分 ） 插入泪点塞一周后为2分眼表上皮损害明显改善插入前荧光素染色2分（3分满分）插入后荧光素染色0分自家血清点眼治疗重度干眼SS重度干眼常常发生鳞状上皮化生，单纯使用人工泪液难以奏效，因此类患者的泪液中缺乏 EGF、 TGF-、 IL-6、IFN、Vit A，自家血清是最理想的替代物。取自家血清 40 ml， 3000 rpm / min 离心 10min之后无菌保存于棕色瓶（不加防腐剂）以防止vit A 见光分解，使用时用BSS 液稀释至 20%，6 10 次/

10、日、可冷冻保存3个月 。实际应用中的困难是制备血清时容易污染，冰箱中保存时间短。自家血清点眼治疗Sjogren综合征 自家血清点眼前 点眼后1个月病例2女性，47岁经常眼红，眼痛2年曾诊断“巩膜炎”，予以典必殊等，时好时坏， 眼红不退检查：双眼结膜弥漫性充血， 上方眼球有压痛， 视力、角膜、前房、晶体、眼底基本正常诊断：双眼前巩膜炎眼压：28mmHg-32mmHg追问病史：有关节痛，可能有风湿血常规，ANA，生化，ENA，类风湿三联体等风湿科会诊：类风湿性关节炎口服甲泼尼龙16mg/qd/3天，局部普拉洛芬，噻吗洛尔-控制眼痛眼压，眼红缓解内科住院治疗 进行病因治疗 局部和全身激素常有效 轻度

11、：口服阿司匹林600mg/4-6h 重度：口服强的松 1mg/kg/d 合并风湿病：需联合免疫抑制剂，常用有环磷酰胺2mg/kg/d ，环孢素等，2-4周后减量或停用坏死性巩膜炎：手术：清除病灶+巩膜修补术：自身结膜或羊膜，异体巩膜7 禁用结膜下注射，以防巩膜穿孔 病例3边缘性角膜溃疡：可单侧，近半为双侧从角膜边缘- 中央 - 基质- 融解坏死穿孔 白内障术后手术切口融解穿孔，排查RA 与Mooren鉴别： 1. Mooren 无全身性改变、 2. 实验室检查：RF，ANA，血沉，Ig类风湿性关节炎眼部表现干眼症：34% RA合并干眼，继发SS角膜炎：无菌性溃疡巩膜炎: 反复发作类风湿性关节炎

12、RA好发年龄45岁55 岁6075%为女性10年后，50以上RA出现关节畸形对RA早期诊断的关注 现分类标准不能实现早期诊断 （仅适用于临床试验的统一） RA进展快，致残致死率高 治疗机会窗口（起病3个月内） -可控制性（完全缓解）ARA 1987年RA分类标准晨僵1h/日 6w 三个以上关节肿6w腕、掌指及近端关节肿6w对称性关节肿6w（近端指间关节或掌指关节关节区受累可以不完全对称）皮下结节X线改变:关节骨质破坏或骨质疏松RF阳性（1/32 ） 符合项即可诊断，敏感性91%94%，特异性89%。 该项标准不利于早期诊断ACR 2009RA诊断标准受累关节数（05） 1 中大关节0 2-10

13、 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测（03） RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一个弱阳性2 RF或抗CCP至少一个高滴度阳性3滑膜炎持续时间（01） 6 周0 6 周1急性期反应物（01） CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断RA药物治疗 NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 其它病例42002 SS诊断标准的缺陷腮腺同位素检查没有统一标准男性，27岁，右眼视力下降5天。神经血管疾病：神经性关节病，雷偌病等葡萄膜炎：前、后、

14、中间 葡萄膜炎SLE初期：孤立或散在的棉绒斑，周边视网膜血管迂曲扩张，小片状视网膜前或视网膜下出血。症状与检查之间并无显著联系及时扩瞳预防瞳孔粘连。眼部症状（项中 项）：IgM型 :类风湿性关节炎、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症和一些传染病使用表面麻醉剂，反映视神经视路病变：SLE药物并发症:白内障、青光眼、黄斑病变眼科治疗：停用抗病毒药泪膜破裂时间检查 (BUT)滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。眼睛:急性虹膜睫状体炎Schirmer - Ib 试验重度患者：一线治疗应选择CsA (0.7 禁用结膜下注射，以防巩膜穿孔泪河很浅，BUT ：0非侵入性BUT男性，44岁右眼红，分泌物多2月，用

15、多种眼药水无好转检查：视力右眼0.8，左眼1.2 右眼充血+， 角膜前房眼压正常，眼底网膜平伏 右眼上方结膜糜烂，分泌物附着鼻梁塌陷追问病史： 1年前曾做过鼻部手术，鼻梁塌陷，病理提示肉芽肿血、尿常规，胸片，生化 ，ANCA等最后诊断：Wegner 肉芽肿请风湿科会诊全身及局部激素，联合免疫抑制剂治疗基本控制，上方巩膜坏死区域愈合逐渐上方巩膜透见蓝色，范围扩大至上半周青壮年男性的急性前葡萄膜炎，注意查骶髂关节，或追问病史有无AS。8%的葡萄膜炎十年间出现SLE咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，呼吸困难，声音嘶哑非关节性风湿病:关节周围病变,椎间盘病变等风湿病的眼部表现修改后Ann Rheum Dis

16、, 2009, 68(6):777-783重度患者：一线治疗应选择CsA (0.停用有防腐剂的药物Becets病：双侧葡萄膜炎、视网膜血管炎从角膜边缘- 中央其血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。SS: 原发或继发类风湿性关节炎眼部表现-抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）急性期反应物（01）滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。X线改变:关节骨质破坏或骨质疏松浆膜炎、胸膜炎或心包炎血常规，生化全套，ANA，ENA多肽脊柱关节病：AS,Reiter,银屑病等 Wegner 肉芽肿特发性全身性坏死性血管炎主要累及上呼吸道，常伴有肾脏损害1

17、/3-1/2出现眼部损害:坏死性巩膜炎、眼眶炎性假瘤或肿块、结膜炎、葡萄膜炎等Wegner肉芽肿三联症：1.上、下呼吸道的坏死性肉芽肿2.全身性血管炎3.局灶性坏死性肾小球肾炎头颈部受累的表现眼：巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎，球后视神经炎耳：渗出性中耳炎鼻：鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，呼吸困难，声音嘶哑实验室检查白细胞增多、血小板增高、与出血不相称的贫血血沉(ESR)升高、C反应蛋(CRP)增高类风湿因子(RF)阳性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA阳性预后若不治疗，ANCA相关血管炎的1年死亡率达80。在使用激素和环磷酰胺治疗后已显著下降。

18、现在5年存活率为6575。RF阳性意义RA: 60%80%SLE: 15%35%干燥综合症:75%95%RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE类风湿因子（RF）RF分型：IgG、IgA、IgM、IgEIgM型 :类风湿性关节炎、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症和一些传染病IgG型:见于类风湿血管炎和高滴度IgM患者中，正常人和非RA患者少见。IgA型: 干燥综合症多见，多聚体与关节炎的严重程度和骨质破坏有较强关系。凡泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。SS: 原发或继发8%的葡萄膜炎十年间出现SLE- 基质- 融解坏死穿孔结节病：慢性肉芽肿性葡萄膜炎葡萄膜炎：前、后、中间 葡萄膜炎青壮年男性的急性

19、前葡萄膜炎，注意查骶髂关节，或追问病史有无AS。上、下呼吸道的坏死性肉芽肿治疗分为局部治疗、系统性治疗以及其视神经和视路：视神经炎等右眼充血+，浆膜炎、胸膜炎或心包炎坏死性巩膜炎：手术：清除病灶+巩膜修补术：自身结膜或羊膜，异体巩膜贝复舒，人工泪液等治疗，反复加重。类风湿性关节炎眼部表现SS目前尚无根治方法。3泪膜破碎时间(BUT试验)心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍白内障术后手术切口融解穿孔，排查RARF分型：IgG、IgA、IgM、IgEASAS诊断中轴SpA的标准2009腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁病例5男性，32岁。右眼红痛，畏光，伴视力下降6天。

20、体征：角膜轻度水肿，大量灰白色KP，前房细胞+，瞳领区虹膜后粘连。诊断：急性前葡萄膜炎。追问病史： 半年前有类似发作史，当时打针吃药好转。查：HLA-B27+ 骶髂关节CT异常最后诊断：强直性脊柱炎伴发的急性前葡萄膜炎脊柱关节病 (Spondyloarthropathy, SpA)AS反应性关节炎炎性肠病性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节炎幼年脊柱关节炎其它寡关节炎 一组具有相似特征的疾病 类风湿因子阴性 中轴关节受累/脊柱炎症 非对称性外周关节炎 附着点炎 家族聚集性 HLA-B27相关性 X线证实的骶髂关节炎 强直性脊柱炎（AS） 是本组疾病的原型临床表现-关节外表现发热眼睛:急性虹膜睫状体炎肺脏:肺实变（纤维化）肾脏:主要为IgA肾病，表现为无症状性血尿心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍实验室及其它检查CT检查骶髂关节: 分辨力高正常II级III级IV级ASAS诊断中轴SpA的标准2009腰背痛3个月以上, 起病年龄0.5g/d或细胞管型神经系统异常：抽搐或精神病上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE血液学异常 溶血性贫血伴网织红细胞增多 WBC(4000/mm3) 淋巴细胞 (1500/mm3)PLC(10万/mm3)