肾脏疾病的生物化学检验-PPT课件

1、你们好第十三章肾功能及早期肾损伤检验肾脏尿素、尿酸、肌酐、尿胆原、尿胆红素、多余的水、电解质、药物、造影剂、毒物等内分泌功能血管活性物质肾素、前列腺素、缓激肽等非血管活性物质1,25-二羟基维生素D3，EPO等排泄功能（泌尿功能）通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收及肾小管、集合管的排泌作用而实现保证了体内水、电解质、酸碱和渗透压的平衡，维持了内环境质和量的相对稳定自身调节，神经、体液因素的调控下进行排泄障碍尿液变化血液变化血、尿生化检验指导肾脏疾病的诊断和治疗一、概述二、肾脏疾病的临床生物化学检测指标三、肾脏疾病主要生化指标的临床应用教学内容2022/7/175主要内容 第一节 概述一、肾脏的

2、结构特点二、肾脏的基本功能一、肾的结构特点 肾 肾皮质（renal cortex） (kidney) 肾髓质（renal medulla） 肾小球（glomerulus）肾单位 肾小管（renal tubules）(nephron) 集合管（Collecting duct） 肾小球旁器肾小球旁细胞、间质细胞、远曲小管致密斑，主要与肾素分泌及其调节有密切关系。2022/7/177肾单位结构图示意图 1肾小球：水、溶质、小分子Pr自由滤出，大分子Pr及血细胞阻止滤过。肾单位结构及功能示意图2近端小管：重吸收的主要部位，重吸收Glu、 Pr、AA及大部分离子（Na+、K+、Cl-、HCO3-等）而排

3、出Urea、Cr。3远端小管：对水的重吸收受ADH和醛固酮调节，排泌H+、K+ 保留Na+4髓袢：形成渗透梯度 5集合管：决定终尿的尿量和渗透量。 二、 肾脏的主要功能调节身体内环境，使其维持稳定状态。 12345 生成尿液，排泄毒物，药物，废物。 调节机体水份和渗透压。 调节电解质平衡。 调节酸碱平衡。 制造生理活性物质。肾脏生理功能 （一）泌尿功能（尿液的生成） 肾小球的滤过作用 肾小管和集合管的重吸收作用 肾小管和集合管的分泌作用，受神经体液的调节和多种因素的影响。 （二）内分泌功能 2022/7/1712（一）肾脏的泌尿功能泌尿功能（urinary function） 是指肾脏根据各种

4、物质在机体中的作用，对肾血流中的物质采用肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理，并生成尿液排出体外的功能。1、肾小球的滤过功能（glomerular filtration function） 肾小球滤液（原尿）生成机理及影响因素肾小球滤液生成与细胞外液生成相似。 内皮细胞层肾小球 基底膜 径屏障滤过膜 上皮细胞层 电荷屏障 肾小球滤过功能的决定因素主要有：结构基础：滤过膜滤过面积和通透性；物质基础：肾血流量（renal blood flow）动力学基础：有效滤过压（ = 肾小球毛细血管血 压 -（血浆胶体渗透压 + 囊内压） 肾小球滤过功能的调节 肾血流量的调节（自身调节作用） 肾神经调节

5、 球管反馈 血管活性物质的调节 2、肾小管和集合管的重吸收功能 （renal tubular reabsorption function） 近曲小管: 重吸收（主要） 降支:水重吸收溶质 髓 袢 逆流倍增肾小管 （Henles loop） 升支:不透水 稀释浓缩 远曲小管: 受激素调节（ADH、醛固酮） 集合管: 决定终尿的质和量吸收方式 : 被动 : 水、Urea 主动 : Glu 、AA、大部Na+ 原尿和终尿质和量不同，成人原尿量约180L，肾小管重吸收约99%原尿，最终尿量为1.5L左右 3、肾小管和集合管的分泌功能 （renal tubular Secretion function）

6、 分泌H + : Na+- H + 交换肾小管 分泌NH3 : Na+ - NH4+交换 分泌K + : Na+-K + 交换 分泌PAH、酚红、青霉素和羟苯磺胺体液平衡和酸碱平衡（Na+-K + 交换与Na+- H + 交换竞争抑制）肾小管和集合管功能调节 神经体液调节 （ADH、醛固酮） 2022/7/1723（二）肾脏的内分泌功能肾脏分泌的激素包括：血管活性物质：主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、前列腺素-激肽缓激肽系统等，它们参与全身血压和水、电解质代谢的调节；非血管活性物质：主要包括1，25-二羟基维生素D3 、促红细胞生成素等，它们参与钙、磷代谢的调节和红细胞生成过程等。202

7、2/7/1724主要内容一、肾小球功能检查二、肾近端小管功能检查三、肾远端小管功能检查四、肾血流量检测 第二节 肾脏疾病的临床生化检测指标肾功能 试验肾小球 功能肾小管 功能滤过功能排泌功能水电解质调节功能酸碱平衡Ccr, Cr , Urea ,UA, 胱氨酸蛋白酶抑制物C，尿微量Alb, 尿转铁蛋白尿 NAG酶尿 - 半乳糖苷酶尿 2 - 微球蛋白 浓缩-稀释试验血 NaHCO3血 CO2CP 常用试验2022/7/1726一、肾小球功能检测指标肾小球滤过功能检查主要有肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等检测；其中，肾小球滤过率尚不

8、能直接测定，临床常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基础估算GFR。肾小球屏障功能检查主要是尿中大分子蛋白质检查。2022/7/1727(一)清除试验（renal clearance test, C）【检测方法】肾清除或廓清指当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过和/或肾小管转运而排出体外的过程。检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验。2022/7/1728【临床意义】肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验。应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等。2022/7/1729肾清除试验及其临床

9、意义2022/7/1730（二）肾小球滤过功能检查1.内生肌酐清除率2.估算肾小球滤过率3.血肌酐4.血尿素5.血胱抑素C1、肾小球滤过功能试验肾小球滤过率 Glomerular Filtration Rate （GFR）血浆清除率 Clearance 肾清除率=UVPU =尿中物质浓度mmol/LP =血浆中物质浓度mmol/LV =每分钟尿量 ml/min清除率=滤过率美国慢性肾病临床实践指南 （kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）推荐公式： 2、血肌酐直接计算法肾小球滤过率评估（eGFR）方法 MDRD公式：GFR=170（S

10、Cr ）0.999 （年龄）-0.176（血清Urea）-0.170（血清Alb）0.318（0.762女性）MDRD简化公式：GFR=186（SCr ）1.154 （年龄）-0.203（0.742女性）Cockroft-Gault公式：GFR = CGC1体表面积/1.73m2CGC1=（140年龄）体重（kg）（0.85女性）/SCr 722022/7/1734【参考范围】参见内生肌酐清除率。【临床意义】评价肾脏功能，特别是慢性肾功能衰竭患者。2022/7/1735【评价】（1）eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确性与CCr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点。（2

11、）eGFR主要适于肾功能相对稳定的慢性肾衰患者，评定慢性肾脏病（CKD）分期。 （一）. 内生肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate , Ccr） 指肾脏在单位时间内，把若干毫升血浆中的内源性肌酐全部清除。方法： 1 低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。2 测血、尿Cr、 24 hr尿量，量身高、体重 。 3 计算 U V C = P 矫正清除率=1.73 m2 实测体表面积 清除率【参考范围】成年男性校正CCr为85125 ml/（min1.73m2）成年女性校正CCr为75115 ml/（min1.73m2临床意义：GFR是临床评价肾脏功能的重要指标。（1）、Ccr

12、可反映肾小球滤过功能的早期损害，并可以判断肾损害程度 Ccr测定 5080ml/min时为肾功能不全代偿期 2550ml/min时为肾功能不全失代偿期25ml/min时为肾功能衰竭期（尿毒症期）510ml/min为尿毒症终末期。Ccr测定1 肾小球病变及影响肾血流量减少的疾病。2 肾移植成功Ccr逐步 ，发生排异反应。（2）指导临床治疗：临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。2022/7/1739【评价】（1）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠。（2）采用蛋白质负荷试验可了解肾储备能力，有助于早期诊断肾功能

13、的减退。（3）采用菊粉清除率（inulin clearance，Cin）为目前测定GFR的“金标准”。（二）血肌酐测定（Creatinine , Cr) 原理 ：肌肉中肌酸和磷酸肌酸 肌酐2022/7/1741血肌酐(serum creatinine，Scr)【检测方法】血肌酐的来源和排泄方式参见CCr检测章节相关内容。血、尿中肌酐测定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相色谱法。（1）Jaffe反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱性苦味酸产生Jaffe反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在510nm的吸光度值，与肌酐含量成正比。此法为目前测定尿和血清肌酐常用方法。（2）酶法：血、尿中肌酐经

14、肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，在340nm处吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血、尿中肌酐含量呈正比例。注意*！假肌酐：1、定义 2、种类 3、何种方法消除？2022/7/1743【参考范围】（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62115mol/L（0.71.3mg/dl）；成人女性5397mol/L（0.61.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.8413.26mmol/24h（1.01.5g/24h）2022/7/1744【临床意义】（1）血肌酐增高：见于各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎

15、、肌肉损伤等。肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高 (可达442.0mol/L)；尿毒症时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。（2）血肌酐减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。2022/7/1745【评价】（1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。（2）血肌酐与CCr并不完全一致，CCr较血肌酐更为敏感。（3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在10%以内，但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）Scr浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水平偏低。（4）妊娠期内因生理原因GFR可上升，但

16、肌酐生成速度不变，Scr因血浆稀释作用而比正常人偏低，如孕妇Scr70.4mol/L（0.8mg/dl）应视为有升高倾向。（6）指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。对鉴别急、慢性肾衰有帮助。2022/7/17464.血尿素(serum urea，Urea)【检测方法】尿素为体内蛋白质的终未小分子代谢产物。血尿素的浓度取决于机体蛋白质的分解代谢速度、食物中蛋白摄取量及肾脏的排泄能力。血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能。血、尿中尿素测定的方法可分为两大类：尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色测定；直接法：血、尿中尿素

17、直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰一肟法。 2022/7/1747【参考范围】 血清尿素1.86.8mmol/L。【临床意义】（1）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定不能作为早期肾功能指标。（2）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。（3）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。2022/7/1748【评价】（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响。（2）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated heamogloblin, CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的

18、平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。 测定血Urea、Cr比值临床意义血Urea、Cr比值测定的临床意义 肾前性氮质血症因生成过多（高Pr饮食、 Pr分解代谢旺盛等）、肾血流量（大出血、脱水等急性肾缺血GFR急性排尿量突然使Urea滞留，比值而血Cr正常） 。特别是严重的肠出血，比值可高达401鉴别肾前性、肾性、肾后性氮质血症正常情况下：血Urea/Cr201（ mg浓度）。血Urea、Cr比值测定的临床意义 肾脏疾病时，肾功能减退甚至RFGFR严重血Urea、Cr同时（血Urea更显著）比值 肾后性因素因尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺肥大等）Urea 、C

19、r排出受阻血Urea、Cr按比例比值变化不大 比值伴血Cr正常多见于急性肾小管损害（可降至101）、低Pr饮食和严重肝病等。 肾小球滤过率（GFR）与血清肌酐、尿素浓度关系 GFR与血清Urea 、 Cr浓度关系 GFR与血Urea 、Cr间的关系呈平方双曲线，只有当GFR下降到正常的50%以上时，血Urea、Cr才开始迅速。 当血Urea、Cr明显正常时，常表明肾功能已严重损害。因此，测定Ccr比测定血Urea、Cr更为灵敏可靠 。 四. 血清尿酸 （Uric Acid , UA)原理：核蛋白蛋白质核酸 单核苷酸 嘌呤核苷 尿酸嘧啶核苷肾小球滤出肌酐浓缩 100 倍；尿素浓缩 50 倍；尿酸

20、浓缩 20 倍。UA测定临床意义参考值： 140 - 420 mol/L （男女） 临床意义：1 急，慢性肾小球肾炎2 痛风症3 白血病与肿瘤2022/7/17575.血胱抑素C（CystatinC，CysC）【检测方法】分子量约13kD的低分子量蛋白质，机体内产生率及释放入血速率衡定。CysC可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解；CysC不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物。血CysC多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。2022/7/1758【参考范围】

21、成人血CysC为0.62.5mg/L【临床意义】血CysC浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准确反映人体GFR的变化。血CysC可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。2022/7/1759【评价】（1）CysC是低分子量蛋白质中与GFR最相关的内源性标志物，血cys C浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cys C的敏感性高于血肌酐。（2）Cys C在脑脊液、精液和乳液中

22、含量显著高于血清浓度。Cys C在血清或血浆中较为稳定，待测血标本低温储存数星期乃至数个月亦不降解。2022/7/1760（三）肾小球屏障功能检查肾小球滤过屏障允许水和小分子物质自由通过，而血细胞和中大分子的蛋白质均不能滤过。肾小球性蛋白尿由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、2-巨球蛋白等。它们的出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。2022/7/17611.尿总蛋白（urine total protein，UTP）【检测方法】尿总蛋白测定包括尿总蛋白的定性和定量检查。常用指标有：尿蛋白定性；24h尿蛋白定

23、量；随机尿蛋白/肌酐比值。【参考范围】尿蛋白定性：阴性；24h尿蛋白定量：0.15g/24h 或0.10g/L；随机尿蛋白/肌酐比值：0.045 g/mmolCr 或200mg/gCr；2022/7/1762【临床意义】（1）尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿，也可见于生理性蛋白尿。（2）通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿(1g/d)、中度蛋白尿（13.5 g/d）和重度蛋白尿（3.5 g/d）。2022/7/1763【评价】（1）尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是肾脏疾病诊断常用的粗筛试验。（2）24h尿蛋白定量能更准确地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。若

24、收集24h尿存在困难，可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性，且方便易行。2022/7/17642尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）【检测方法】尿微量白蛋白是指尿蛋白总量虽在参考范围之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加（15 mg/L）。尿mAlb检测可采用胶乳免疫浊度法。【参考范围】尿mAlb排出量30mg/L或300mg/24h；随机尿mAlb300mg /gCr。2022/7/1765【临床意义】mAlb检测有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿mAlb含量可发生变化。微量白蛋白尿（MAU）已确定为

25、肾脏病预后及死亡的独立预测因子。2022/7/1766【评价】（1）Alb相对分子量为66.46kD，分子直径3.60nm；TF相对分子量为77kD，分子直径3.91nm；虽然两者分子量和分子直径相近，但TF的负电荷较Alb少，当肾小球滤膜电荷屏障发生早期损害时，TF比Alb更容易漏出。（2）若同时检测尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿mAlb和尿mTF增高；当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb 及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值。2022/7/17673.尿蛋白选择

26、性指数（selective proteinuria index，SPI）【检测方法】正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，尿中还有大量大分子蛋白质排出则称为非选择性蛋白尿。目前临床上多采用尿IgG（分子量150 kD）和尿Tf（分子量77 kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。计算公式：选择性指数SPI=（尿IgG / 血IgG）/（尿Tf / 血Tf）2022/7/1768【参考范围】SPI0.1，高度选择性蛋白尿；SPI0.2，非选择性蛋白尿。【临床意义】蛋白尿

27、选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。SPI0.1者，表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好，如肾病综合征、肾小球肾炎早期等；SPI0.2者，表明肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎、糖尿病性肾病等。2022/7/1769二、肾近端小管功能检查肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能。评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等。评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验。肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。2022/7/1770（一）肾近端小

28、管重吸收功能检查评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）重吸收率测定或排泄分数测定（如钠、锂等）最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等2022/7/177112-微球蛋白（2- microglobulin，2-MG）【检测方法】正常人2-MG的合成率与释放量相当恒定。2-MG可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；故正常尿排出量极低。血清和尿液2-MG目前可采用免疫比浊法测定。【参考范围】成人尿2-MG0.3mg/L，或0.2mg/gCr；C2-MG为2362ml/min；C2-MG /CALB比值为100300；血2-MG 1.281

29、.95mg/L。2022/7/1772【临床意义】（1）尿液2-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。（2）2-MG清除率(C2-MG)是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，C2-MG呈高值；无肾小管损伤时，C2-MG多在参考范围内。C2-MG /CALB比值对于鉴别肾小管或肾小球损伤最有用。肾小管损伤时，C2-MG /CALB明显上升；肾小球损伤时，C2-MG /CALB明显减低。（3）血清2-MG可反映肾小球滤过功能。GFR及肾血流量降低时，血清2-MG升高与GFR呈直线负相关，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著。（4）系统性红斑狼疮活动期，

30、造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，2-MG生成明显增多，血、尿2-MG均升高。2022/7/1773【评价】当肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白（分子量为540kD）重吸收障碍，排泄增加，故小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质，如1-微球蛋白、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1等为主，是早期肾小管损伤标志性指标。2022/7/177421-微球蛋白（1-microglobulin，1-MG）【检测方法】1-微球蛋白的产生量较恒定。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中1-MG绝大部分被肾小管重

31、吸收降解，尿中含量极微。血清和尿液1-MG目前可采用免疫比浊法测定。【参考范围】尿1-MG为20mg/gCr；15mg/24h尿；血清游离1-MG为1030 mg/L。2022/7/1775【临床意义】（1）尿1-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对1-MG重吸收障碍先于2-MG。（2）血1-MG增高也可见肾小球滤过率下降所致。（3）血1-MG降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病。2022/7/1776（二）肾近端小管排泄功能检查评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验。此外，肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。2022/7/1777酚红排泄试验（Phenol su

32、lfonphthalein excretion test, PSP）【检测方法】酚红注入体内后，与血浆白蛋白结合，只有少量从肾小球滤过，绝大部分（约94%）在近端小管与血浆白蛋白解离，并被近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。故尿液中排出量可作为判断近端小管排泌功能的指标。试验时静脉注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红排泄量，计算酚红排泄率。【参考范围】成人排泄率（静脉法）：15 min25%，平均35%；120 min55%，平均70%；儿童排泄率（静脉法）：15 min为25%45%；120 min为60%75%（28岁）；120 min为50%75%（814岁）；2022/7/17

33、78【临床意义】（1）PSP排泌量减少：可见于各种肾前性、肾性和肾后性因素。肾性因素时，提示近曲小管功能受损。若120 min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；50%40%为轻度损害,39%25%为中度损害,24%10%为重度损害,10%为严重损害。（2）PSP排泌量增加：可见于：低白蛋白血症时，酚红与血浆白蛋白结合减少，其排出速度增快；肝胆疾病时，排泌酚红功能障碍，从尿中排出量增多；甲状腺功能亢进时，血液循环加快，其排泌量增加。2022/7/1779【评价】（1）PSP操作和测定十分方便，酚红排泄率是临床常规判断近端小管排泌功能的粗略指标。（2）对氨基马尿酸最大排泄率试验(tubular

34、maximal PAH excretory capacity, TmPAH)可作为检测有功能肾小管数量和质量的指标。2022/7/1780（三）肾近端小管细胞损伤检查近端小管细胞损伤时，除肾小管重吸收和排泌功能改变外，还可出现尿酶含量的变化。正常人尿液中含酶量极少，可来自血液、肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾患，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变。2022/7/1781N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG）【检测方法】NAG分子量约140kD，不能通过

35、肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标。【参考范围】成人尿NAG为22 IU/g Cr。2022/7/1782【临床意义】（1）肾小管疾病：如肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰、药物诱致肾毒损害、肾移植排异反应等，均可引起的肾小管损伤而使尿NAG升高。（2）肾小球病变：如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性也升高，且与病变程度相关。【评价】NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性。2022/7/1783四、肾血流量检测肾血流量或肾血浆流量（renal plasma flow，RPF）是指单位时间内流

36、经肾脏的全血或血浆量。目前，多采用对氨基马尿酸（PAH）清除率试验和放射性核素法来检测。本文主要介绍PAH清除率试验。2022/7/1784主要内容一、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用二、常见肾脏疾病的生物化学诊断 第三节 肾脏疾病主要生化指标的临床应用2022/7/1785（一）肾功能检测指标的分类与评估 临床实验室的肾功能检查指标主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调节功能进行检测和评估。其种类较多，诊断的敏感度、特异性、以及检查肾单位的部位和功能也各不相同，因此，应根据患者的具体情况选用适当的检查方法。2022/7/1786肾功能检查项目的分类2

37、022/7/17872.肾功能检测指标的评估（1）尿常规和尿沉渣检查尿液常规检查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣镜检等，是临床上不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦发现尿异常，常是肾脏或尿路疾病的第一个指征，亦常是提供病理过程本质的重要线索。但因其敏感性较低，不利于肾脏疾病，特别是肾小管早期损害的诊断。 2022/7/1788（2）肾小球功能及损伤检查 肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标，尿微量白蛋白检测作为协同指标，这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进行评估。血尿素、血肌酐测定，虽仍为临床常用的评估肾小

38、球滤过功能的标志物，但敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义。CysC是评估肾小球滤过功能的新的标志物，血cys C浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐。2022/7/1789（3）肾小管功能及损伤检查 肾小管间质性疾病的确诊依赖肾组织的病理学检查，但临床上，多采用非创伤性的肾小管损伤标志物作为疾病诊断和监测的手段。临床上常用的肾小管损伤标志物尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶。肾小管重吸收功能检查一般以1-MG、2-MG和RBP等作为评价指标，这类低分子量蛋白质在尿中出现和增加，反映肾小管重吸收功能障碍。近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标志物，髓袢和

39、远端小管损伤以THP为标志物。2022/7/1790（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1.临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点：首先应明确进行肾功能检查的目的，是为了疾病的早期诊断、预后估计、病情观察，还是为了确定治疗方案；应了解各种诊断方法的设计原理和用途，以及这些方法的敏感性、特异性和诊断价值；了解同类方法各自在筛查、协助诊断、以及确证等方面的实际作用；按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验，在检测方法应用上，应由简到精、由易到难；同时结合患者的病情、文化特点、经济情况和接受程度等合理选择有效、经济的诊断项目；2022/7/1791欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导

40、尿管分别收集左、右肾尿液；在评价检查结果时，必须结合患者的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断。2022/7/17922.肾功能检测指标的应用注意肾脏功能学检查的主要目的是应用各种检测手段和方法，评估肾脏的早期损伤、损伤程度、损伤性质和损伤部位等，以帮助临床诊治和预后判断。肾脏功能试验结果评估时值得注意的是：肾脏功能具备强大的贮备能力，肾功能检查结果正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害；注意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响；2022/7/1793对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，如糖尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检

41、测，以期早发现、早治疗；损伤或病变可以原发于肾脏，也可为全身性疾病肾脏受累，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的整体情况，依据临床表现综合分析诊断。2022/7/1794二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎（二）肾病综合征（三）糖尿病性肾病（四）肾小管性酸中毒（五）急性肾损伤与急性肾脏病（六）慢性肾脏病2022/7/1795（一）急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染13周后，因变态反应而引起双侧

42、肾弥漫性的肾小球损害。2022/7/17961诊断依据（1）临床上有少尿、血尿、浮肿、高血压表现。（2）伴随链球菌感染的证据，抗“O”（或ASO）明显升高，2周内血清补体C3下降。2.实验室标志物检查（1）尿常规检查；（2）血液生化检查；（3）肾功能检查；（4）免疫学和其他检查2022/7/17973.临床常规检查项目血常规、尿常规、大便常规；补体、ASO；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR；24h尿蛋白定量、尿红细胞位相；腹部超声、胸片、心电图。2022/7/1798（二）肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)肾病综合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、严

43、重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。2022/7/17991.诊断依据（1）尿蛋白定量：尿蛋白3+，尿蛋白定量5（kgd）或3.5g/d 或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值2（2）血液生化检查：血清白蛋白30g/L，伴或不伴血清胆固醇5.72mmol/L（3）眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性（4）如排除继发性疾病，则诊断为原发性肾病综合征。2.实验室标志物检查（1）尿蛋白测定；（2）血液生化检查；（3）纤维蛋白原降解产物检测。2022/7/17100 3临床常规检查项目 血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；24h尿蛋白定量或晨尿

44、尿蛋白/尿肌酐比值；肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；免疫球蛋白、补体；乙肝；PPD试验；腹部B超；胸片，心电图。2022/7/17101（三）糖尿病性肾病(diabetic nephropathy，DN)糖尿病性肾病仅指糖尿病所特有的与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分，发病与遗传因素及糖代谢异常有关。糖尿病肾损害分成5期期：肾小球高滤过期期：正常白蛋白尿期期：早期糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期期：肾功能衰竭期2022/7/171021.诊断依据（1）有糖尿病病史；（2）早期糖尿病

45、性肾病诊断：6个月内连续2次尿微量白蛋白检查，其尿白蛋白排出率（urinary albumin excretion rate ,UAER）20g/min，但200g/min，或在30300mg/24h之间。（3）临床期糖尿病肾病诊断：间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性），UAER200g/min或常规尿蛋白定量500mg/24h；可伴有肾功能不全，或伴发视网膜病变；或肾活检证实。（4）排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。2022/7/171032.实验室标志物检查（1）尿蛋白测定；（2）肾功能；（3）糖尿病视网膜病变检查；（4）肾形态检查与

46、活检。 3临床常规检查项目 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规和大便隐血；24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；血糖及动态血糖监测；肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；眼底检查、颈动脉和下肢血管彩超；胸片、心电图、腹部B超。2022/7/17104（四）肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)肾小管性酸中毒指由于近端肾小管重吸收HCO3-或远端肾小管排泌H+功能障碍所致的代谢性酸中毒临床综合征。主要临床表现为：AG正常类高氯性代谢性酸中毒、电解质紊乱、骨病和尿路症状等

47、。根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：型为远端肾小管酸中毒型为近端肾小管酸中毒型为型和型的混合型型为全远端肾小管酸中毒2022/7/171051.诊断依据（1）I型：多见于2040岁成年人，70%80%为女性；有低钙、低磷血症及高钙尿症；临床上肾结石、肾钙化多见，部分伴有软骨病或佝瘘病；高氯、低钾性酸中毒，伴尿pH5.5；不完全型氯化铵负荷试验阳性。（2）型：多发病于幼儿期，男性多见；临床上低钾明显，而低钙与骨病较轻，表现为骨软化及骨质疏松；高氯、低钾性酸中毒；HCO3-负荷试验阳性，尿中HCO3-排泄分数15%。（3）型：兼有型和型的临床特征，尿可滴定酸及铵排出减少，血浆HCO3-浓

48、度正常时，尿中HCO3-排泄分数15%。（4）型：多有慢性肾小管间质病史，伴有中等度肾小球滤过率降低；肾小管酸化功能障碍类似型肾小管酸中毒，但尿中HCO3-排泄分数10%；高氯性酸中毒伴高钾血症；尿铵减少，血肾素及醛固酮水平降低。2022/7/171062.实验室标志物检查（1）尿常规 （2）血液生化 （3）尿液生化（4）尿碳酸氢盐、可滴定酸和铵离子定量测定 （5）酸碱负荷试验 （6）激素及其代谢物检查 2022/7/171073.临床常规检查项目 血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；血气分析；肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；24h尿钾、钠、氯、钙、磷、镁；酸碱负荷试验；24h尿蛋白

49、定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；腹部B超、胸片，心电图。2022/7/17108（五）急性肾损伤与急性肾脏病AKI、AKD与ARF急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和急性肾脏病（acute kidney disease，AKD）是国际组织用于描述肾脏功能急性减退的新概念。与急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）概念不同，它制定了新的、统一的诊断标准和临床实践指南，使得急性肾功能减退的患者得以早期诊断、早治疗。2022/7/171091. 急性肾损伤的定义和分级（1）急性肾脏损伤网络(AKIN)和急性透析质量倡议(ADQI)对AKI定义：由导致肾

50、脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时以内)下降,表现为血肌酐（Scr）绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/L)或者Scr增加50%(达到基线值的1.5倍),或者尿量0.5ml/(kg.h)，且持续超过6小时，称为急性肾损伤。当基线血肌酐1.5mg/dl时，肌酐上升0.5mg/dl，代表新发的AKI；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上升1.0mg/dl，代表慢性肾脏病基础上的AKI。2022/7/17110（2）AKI的分级：AKI的RIFLE分层诊断标准，将AKI分为3个严重程度级别：危险(Risk)、损伤(Injury)、衰竭(Farlure)，和2

51、个预后级别：肾功能丧失(Loss)，终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)。2022/7/17111AKI的RIFLE分级诊断标准 2022/7/17112（3）我国AKI的诊断依据（急性肾损伤临床路径，卫生部医政司，2009年版）。突发肾功能减退（在48h内）；急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高0.3mg/dL(26.4mol/L)或为基线值的1.52倍；或者尿量0.5ml/(kgh)，持续6h。急性肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的23倍；或者尿量0.5ml/(kgh)，持续12h；急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌

52、酐4mg/dl(354mol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3ml/kg/h持续24h或无尿持续12h。2022/7/171132.急性肾脏病的定义全球肾脏病预后组织（KDIGO）对AKD定义为：符合AKI标准；3个月内GFR下降超过35%或Scr升高超过50%；3个月内GFR下降至60ml/（min1.73m2）以下；肾脏损伤时间短于3个月；符合以上条件之一者则可被称为（诊断为）AKD。KDIGO还建议：对AKD患者，评估其是否会发生AKI或慢性肾脏病（CKD）；评估其3个月内是否可恢复；评估其3个月后是否会发生CKD或原有CKD加重。2022/7/171143.AKI诊断标志物（1）血肌酐和尿量:依据ADQI的建议，血肌酐和尿量是目前诊断AKI唯一可靠的检测指标，也是目前AKI分期的依据。血肌酐虽能反映GFR，但并非一个敏感的指标，受其分布及排泌等综合作用的影响。尿量则更易受到容量状态、药物等