护理常用评估量表-PPT课件

1、临床护理常用评估量表 1132区 李晓宁 2014-03 1、Braden 评分2、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分 SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录1、Braden 评分2、跌倒和

2、坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分 SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮

3、肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。 Braden评分Braden评估表项目1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题 Braden评分评估发生压疮的高危人群评估压疮危险的程度如何卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者

4、危机分度小于11分为高度危机；1214分中度危机；1517分轻度危机；18分无危机；注：评分18分， 建议采取预防措施。 护理措施1517分轻度危机Braden评分低风险组每周评估1-2次低风险组患者护理措施：定时翻身保护病人足跟部注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题加强健康宣教垂直压力剪切力摩擦力 护理措施1214分中度危机Braden评分中风险组每天评估1次中风险组患者护理措施：采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识 护理措施小于11分为高度危机Braden评分高风险组每班评估高风险组患者护理措

5、施：每2h翻身一次臀下垫软枕建立翻身卡保持皮肤清洁干净正确使用便盆班班观察床头交接做好压疮知识的宣教床尾警示标识 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案 例感觉：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。2分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，

6、每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案 例潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案 例活动力：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。2分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量

7、，大小便失禁，每日更换床单3次。案 例移动力：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。1分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案 例营养：非常差：从未吃过完整的的一餐；罕见每餐所吃食物1/3所供食物；摄取水分较少。1分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便

8、失禁，每日更换床单3次。案 例摩擦力和剪切力存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动。1分 Braden评分：9分措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。分 析 结 果临床应用Braden评分是否及时？Braden评分结果是否符合患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？患者及家属是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无压疮的发生？发生压疮后有无上报并请会诊？对潜在的问题提出有关的注意事项？我们在使用过程中1、Braden 评分2、

9、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分 SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录项目、得分、内容评估内容01 身体虚弱否是在家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或

10、完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需需其它 跌倒和坠床风险评估表 所有入院病人予以评分。 评估频次：跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分2次/周； 跌倒、坠床评分4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分1次/天并记录。 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。使用说明 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期，规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，

11、视力下降，听力正常，神志清楚， 步态不稳，需他人帮助。 案 例 分 析有跌倒病史行动能力：无法稳定行走排尿或排便需他人协助有体位性低血压可能项目、得分、内容评估内容01 身体虚弱否是在家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需需其它 跌倒坠床评分：4分 1、Braden 评分2、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分 SAS8、痰

12、液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录疼痛评估方法数字评分法( NRS)面部表情测量表（FRS-R） 点口述分级评分法（VRS-5）数字评分法(numeric rating scale, NRS)Text 1Tt 4用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。疼痛

13、程度分级标准： 0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R） Text 1Tt 4 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：0：无痛、1：极轻微疼痛、2：疼痛稍明显、3：疼痛显著、4：重度疼痛、5：最剧烈疼痛。5点口述分级评分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0级：无疼痛。 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用

14、止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。疼痛治疗的原则1、重视患者的教育和心理指导2、寻找病因，减轻痛苦3、加强评估4、个体化镇痛1、Braden 评分2、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分 SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年

15、）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录检测项目患者反应得分睁眼反应能自动睁眼呼之能睁眼疼痛能睁眼不能睁眼4321言语反应能对答，定向正确*能对答，定向有误胡言乱语，不能对答仅能发音，无语言不能发音54321运动反应能按指令完成动作对针刺痛能定位针刺痛时肢体能回缩刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时肢体放松，无动作654321*定向：只对人物、时间、地点的辨别Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分有潜在死亡的危险。 使用说明影响意识障碍观察的因素癫痫饮酒使用镇静