牡丹江市建筑施工特种作业人员《建筑施工特种作业操作资格证》

1、牡丹江市建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业操作资格证复核“行政许可”文本格式（一式3份，报省厅1份，市安全站留存1份，企业自存1份。）说明：所有材料每一份单独装订成册，经牡丹江市建设安全监察站审核合格，加盖“牡丹江市建筑施工特种作业操作资格证复核申报初审专用章”后，提供电子文档扫描件一份（个人呈报的表格、证明、证件等资料、逐页扫描，每人一个文件夹，文件夹名称为工种、姓名，单位汇总形成总文件夹，文件夹名称为单位名称）并提供电子文档扫描件一份，同时上报。申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表申请人姓名：聂洪光填报日期：二一年十二月二十八日申请类

2、别：首次申请 延期复核 黑龙江省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于首次申请建筑施工特种作业人员资格认定或延期复核建筑施工特种作业人员资格。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可

3、在黑龙江建设安全监督网 ()下载后用A4型纸打印。申请人声明本人（申请人）聂洪光郑重声明，本人填报的建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核），如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 申请人：(签名)聂洪光 二一年十二月二十八日一、申请人基本情况姓名聂洪光性别男照片年龄46民族汉文化程度高中联系电话身份证号申请资格认定（延期复核）类别建筑起重机械司机是否有妨碍从事申请类别特种作业的疾病和生理缺陷无聘用企业意见 （公章

4、） 年 月 日注：申请资格认定（延期复核）类别包括：建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、搅拌机械操作工、施工升降机司机、物料提升机司机（卷扬机）。二、资格认定（延期复核）情况资格认定（延期复核）部门意见负责人签字： （公章）年 月 日三、附件材料目录 （一）首次申请资格认定材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；3、初中及以上学历证明；4、安全教育培训考试合格证明。（二）延期复核材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；3、初中及以上学历证明；4、年度安全教育培训或继续教育证明；5、用人单位出具的特种作业

5、人员管理档案记录。6、特种作业人员资格证书。注：附件材料为复印件。行政许可申请书申请人姓名：聂洪光身份证号码：住址：牡丹江市西安区爱民街16#楼7单元502室所在单位：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司 电话：04536407188邮编：157000申请单位名称：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司法定代表人姓名：任淑艳地址：牡丹江市东安区、东一条路步行街66# 电话：04536407188邮编：157000委托代理人姓名：刘景林身份证号码：住址：牡丹江市西安区爱民街15#楼5单元602室电话：行政许可事项：建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业操作资格证复核申请。申请事实和理由：本人建筑施工特种作业

6、操作资格证复核期已到，现申请复核。附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：聂洪光委托代理人：刘景林 （印章）二一年十二月二十八日申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1身份证（原件查看，复印件留存）12近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明（原件查看，复印件留存）13初中及以上学历证明（原件查看，复印件留存）142009、2010年度继续教育印章证明。15用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。 16特种作业人员资格证书（原件查看，复印件留存）17行政许可申 请 人申请人：（印章）聂洪光法定代表人（或委托代人）：刘景林2010年12月28日行政许可受理机关承办人：安小雷（直接送

7、达：省建设安全监督管理总站） 2010年12月28日受理行政许可申请通知书牡建安T许受字2011第 号聂洪光： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工特种作业操作资格证“复核申请”行政许可申请收悉。经审查,符合法定受理条件，本机关决定自二一年十二月二十八日起受理。 牡丹江市建设安全监察站 二一年十二月二十八日不予受理行政许可申请通知书牡建安T许不字2011第 号聂洪光： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工特种作业操作资格证“复核申请”行政许可申请收悉。经审查,不符合法定受理条件，本机关决定不予受理。不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向牡丹江市人民政府、黑龙江省住房和城乡建设厅申请行政复议，或者三个月内向牡丹江市西安区人民法院提起行政诉讼。 牡丹江市建设安全监察站 二一年十二月二十八日本人身份证（复印件）粘贴处近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明（复印件）粘贴处初中及以上学历证明（复印件）粘贴处黑龙江省建筑施工企业职工安全教育资格证书（封面，主页复印件）2009、2010年度继续教育印章证明（复印件）。粘贴处用人单位出具的特种作业人员管理档案记录（复印件）粘贴处附表5：特种作业人员管理档案记录聘用单位：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司姓名聂洪光年龄46资格类