心内科心身疾病ppt培训课件 (1)

1、心内科常见心身疾病的识别及治疗 王铭维河北医科大学第一医院神经内科目 录心内科心身疾病的表现及机制如何快速识别心内科抑郁/焦虑如何选择抗焦虑抑郁的药物内容商务成功人士：男性，57岁，房地产商。主诉：发作性胸闷伴憋气1年，加重1个月。1年前无任何诱因出现间断胸闷，同时伴有大汗，有濒死感，多次急诊就诊。发病后多次到各大医院心内科检查无异常。无高血压史，无情绪问题，无睡眠异常。家庭关系和睦。无任何疾病史。工作近来紧张，常常有应酬，经常吸烟，饮酒。特点：中年， 生活不规律 发作性胸闷病例1病例2男性 64岁主诉：发作性血压高伴有心慌、胸闷患者某天吃饭中起来盛饭突然出现心慌，头晕周身大汗，当时测血压是1

2、90/110毫米汞柱。大约1个小时后缓解，以后多次出现类似发作。到某大医院住院后做头MRI和心脏DSA无异常发现。动态心电及心脏彩超未见异常。各项生化指标正常。经按冠心病、高血压治疗未见好转。发病后睡眠欠佳。在上高中时曾有过睡眠不好和焦虑。您是否遇到过的患者共有如下特征？同时伴有如下心理症状表现: 反复多次就诊 全身不适, 多系统主诉 症状与体症不符 各项检查阴性 常规治疗效果 往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠 三好病员 逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等 心理症状 + 躯体症状+ 检查阴性=PSD生物医学模式贡献缺陷

3、针对特定病因，通过仪器等物化手段，了解人体结构和功能变化。建立了有效的、特异性强的诊断治疗方法，有力地控制了许多生物因素所造成的人类疾病。忽视了人的社会性，对心理因素、社会因素对健康的影响重视不够。从上图中可以归纳出新的医学模式对健康和疾病有以下几方面重要认识。 社会/国家文化/亚文化社团家庭两人宇宙地球气候水、空气动、植物行为感受认知个性/经验分子细胞器官系统/神经社会环境心理自然环境生理环境人社会心理生物医学模式对健康和疾病的认识医学心理学社会心理生物医学模式对健康和疾病的认识人是一个完整的系统，通过神经系统保持全身各系统、器官、组织、细胞活动的统一。人与环境是密切联系的，人不仅是自然的人

4、，而且也是社会的人。人同时有生理活动和心理活动，心、身是互相联系的。心理行为活动通过心身中介机制影响生理功能的完整，同样生理活动也影响个体的心理功能。因此在研究健康和疾病问题时，应同时注意心身两方面因素的影响。医学心理学Giovanni A. Fava, Nicoletta Sonino. Psychother Psychosom 2008;77:12社会心理生物医学模式的临床意义社会心理因素是多种疾病的病因 人类疾病大约有50%与生活方式和行为有关。原发性高血压、冠心病等与社会心理因素关系最密切社会心理因素可影响临床疗效生物心理社会医学模式对于生物、心理、社会因素的共同影响，可以使疾病得到更

5、好的诊断和预后。心理因素对于疾病和健康间的动态平衡起到了保护的作用。管剑龙等. 解放军医院管理杂志. 2003;10(2):144.Health Psychology. 2004;23(2):119125Giovanni A. Fava, Nicoletta Sonino. Psychother Psychosom 2008;77:12心身疾病常见心内科症状心悸、胸痛、心前区不适心率失常猝死 高血压高血压应激反应脑机制精神紧张导致原发性高血压压力交感神经活动亢进心率增加心输出量增加末梢血管阻力增加血 压 上 升精神紧张导致原发性高血压压 力压 力心 脏 精神情绪变化 脑 (HPA)轴活动 肾上

6、腺素和去甲肾上腺素 心率加快、血压和血糖 吞噬细胞的吞噬功能高血压的应激反应机制疲乏心慌躯体症状头痛胸痛头晕高血压常见症状16焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Su

7、ppl 2): 1013抑郁过度担忧神经系统症状 (头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍躯体症状高血压与情绪80例高血压患者分析： 64%患者存在肯定的焦虑情绪 52%存有轻中度抑郁 30%同时有焦虑和抑郁情绪1 原发性高血压患者情绪障碍发生率68% ,主要以焦虑情绪障碍为主，有的患者焦虑与抑郁情绪并存2。 老年高血压患者生活事件及频数均明显高于对照组,以消极事件为主,发生较多的是人际关系、健康问题、家庭问题、生活环境变动等3。1 王慧.高血压患者80例心理状况调查J.中国

8、临床康复, 2003;7 (18) : 2614-2616.2郭克锋,苏景宽,王秉庚,等.原发性高血压患者情绪状态与心理干预的效果分析J.中国临床康复, 2003, 7(24):3334-3335.3 庞月岱,李秀华.1368例老年高血压患者生活事件调查J.中国心理卫生杂志, 1992,6(6): 262-263.情绪与血压高血压：Carre报告，有明显焦虑症表现的患者，据其惊恐发作的程度可分为3种类型：惊恐发作者：除血压突然升高外，常伴有烦躁、气 促、心动过速、出汗、发抖等症状，可表现为高血压危象；类似惊恐发作：除有类似的症状外，出现过度换气窦性心动过速、高血压或阵发性房颤；惊恐反应:表现为

9、应激性血压上升、气促和心动过速。因此，临床上必须作出正确的鉴别诊断后，才能实施合理的治疗。 心源性猝死 与高血压患者的精神焦虑症的严重程度密切相关。 心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上。高血压常见心脏并发症情绪与猝死对117名发生过心室纤颤而幸存的病人调查发病时的情绪状态：其中25人（21%）在纤颤发作前24小时内有过剧烈的心理扰乱：愤怒、严重抑郁、恐惧、期待着的兴奋与悲哀。注意：与其他92人相比，这25人的心脏病轻得多 波士顿市的布里格姆妇科医院的研究者报道（JAMA，2001）了一项回顾性研究：胸痛：Ros对18例经冠脉造影证实有冠脉狭窄的难治性胸痛患者，心电图示心肌缺血

10、。 伴有焦虑症状；扩冠药物治疗9例有效，另9例焦虑明显的患者胸痛未能缓解，在改用抗焦虑药2周后，心绞痛逐渐消失。Smulevich在55例主诉胸痛的患者中，伴有焦虑表现者30例，对抗心绞痛药物无效。在改用有抗焦虑药治疗28天后， 54 /55例胸痛消失。情绪与胸痛气急： 对145例主诉气急的心脏病患者随访6个月，发现其中126例（86.9%）患者有明显的焦虑症，其中1/3表现为惊恐发作，夜间常发生阵发性呼吸困难、被迫端坐、要求吸氧，同时伴有心动过速、出汗和发抖等，心电图可见继发性心肌缺血改变。未经心身医学培训的内科医师易误诊为左心衰竭。情绪与气急Kroenke K, et al. Arch F

11、am Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数* 患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（含焦虑）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)内科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛腹痛胸痛消化道不适月经紊乱性功能障碍泌尿功能多个躯体症状可能预示抑郁焦虑从生物心理社会医学模式看躯体疾病与抑郁的关系在研究健康和疾病问题时，应同时注意心、身两方面因素的影响。行为感受认知个性/经验分子细胞器官系统/神经心理生理医学心理学心身人躯体疾病与抑郁

12、相互影响经济状况、个性特征、社会支持等心理社会因素影响躯体疾病预后躯体疾病心身刘宏军,赵利杰,丁晖等.首都医科大学学报. 2007,8(3):370-372vo Aben, Johan Denollet, Richel Lousberg, et al. Stroke,2002;33;2391-2395Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129.Rumsfeld JS et al. Am Heart J 2005;150:961-7 心血管疾病帕金森、脑卒中等抑郁 心身疾病的由来 心身反应 以情绪为主的心理生理正常反应 心身障碍 心理因素引起植

13、物神经功能紊乱 心身疾病 持续的病理结构、器质病变WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。A.躯体疾病38% B.心身疾病32% C.心身障碍问题30% 综合医院心身疾病比例躯体疾病患者易发生抑郁住院患者抑郁障碍合并率47%45%42%39%脑卒中心肌梗塞癌症帕金森门诊患者抑郁障碍合并率44%34%31%29%心脏科普内家庭透析性病科20%妇产科躯体疾病影响了生理功能，从而对心理活动也造成了影响，因此躯体疾病患者更容易发生抑郁，尤其在心脑血管疾病患者中更常见。Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Di

14、sorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33% 糖尿病42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%心血管疾病与抑郁的发生国内一项研究对冠心病患者以住院天数、经济状况等因素为自变量，以SDS评分为因变量，进行多元逐步回归分析，显示下列因素与抑郁发生有关SDS：抑郁自评量表杜秀丽, 姜亚芳, 杨宏梅等.中华护理杂志, 2003;38(10);761-763Rumsfeld

15、JS et al. Am Heart J 2005;150:961-7 抑郁影响冠心病患者的预后研究共纳入了634名冠心病患者，其中143名伴有抑郁。研究结果显示，与无抑郁的冠心病患者相比，伴有抑郁的冠心病患者具有更高的2年死亡率(29% vs 18%; P = .004)和心血管死亡或住院率(42% vs 33%; P = .016)，由此可见，抑郁严重影响了冠心病患者的预后。 冠心病患者冠心病共病抑郁患者17.7%P=0.016心血管死亡或住院患者比率(%)38.7%患者比例内科系统抑郁症患者常见主诉季建林,张虹. 中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608 抑郁症患者主诉 阳

16、性预测值 (%)躯体症状Gerber PD, Barrett JE, Barrett JA, et al. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同就诊途径MAD的躯体化表现表现为各种躯体症状，明显的躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等躯体疾病伴发的MAD主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁表现通常就诊于： 精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科通常就诊于：

17、 综合性医院各科病房心理/精神障碍为什么到综合医院就诊？ 心身医学研究证明：心理因素通过情绪因素为媒介，可以影响植物神经、神经-内分泌和免疫功能，从而引起有关脏器的功能活动亢进或抑制，导致器官的生理功能障碍。目 录心内科心身疾病的表现及机制如何快速识别心内科抑郁/焦虑如何选择抗焦虑抑郁的药物内容世界变啦！躯体疾病伴抑郁的漏诊率高一项在综合性医院进行的调查显示：精神科医师的抑郁诊断率为5.39%，而内科医师诊断率仅为1.98%，内科医师的漏诊率高达63.2%5.39%1.98%精神科医师内科医师马丽新, 徐兰, 张志华等.中华行为医学科学, 2001;10(4);348-349抑郁诊断率(%)国

18、外对焦虑的识别 焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症 英国情况：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗焦虑患者（1000人）70初级(综合)医院就诊（740人）50确诊（370人） 21, 显著焦虑14,21 有明显焦虑7 可能有焦虑 24, 显著抑郁17,7, 17 可能有抑郁7 无抑郁1417目 录心内科心身疾病的表现及机制如何快速识别心内科抑郁/焦虑如何选择抗焦虑抑郁的药物内容心理学的漫画-幸与不幸 视觉游戏-“长度与透视”长度与透视：线AB和线CD长度完全相等，虽然它们看起来相差很大。视觉游戏-“谢泼德桌面”谢泼德桌面：这两个桌面的大小、形状完全一样。如

19、果你不信，量量桌面轮廓，看看是不是。【解析】虽然图是平面的，但它暗示了一个三维物体。桌子边合作子推提供的感知提示，影响你对桌子的形状作出三维的解释。这个奇妙的幻觉图形清楚地表明，你的大脑并不按照它所看到的进行逐字解释。斯坦福大学的心理学家罗杰谢泼德创作了这幅幻觉图。躯体疾病合并焦虑抑郁的诊断治疗的体会需要阶梯性治疗和有说服力的治疗方案排除可明确诊断的器质性疾病和精神障碍筛查抑郁或焦虑障碍，对抑郁/焦虑症状的客观判断 找到潜在的应激源良好的医-患关系 (取得患者信任)合理选择治疗药物； 首选安全性高药物相互作用少、副作用小，耐受性强； 要兼顾抗抑郁和焦虑的药物； 起效快 无药物蓄积作用，便于剂量

20、的调整； 足够剂量，足够疗程 停药顺序：苯二氮卓类、非苯二氮卓类，非典型抗精神 类，H1阻断作用的药物，最后停抗抑郁药躯体疾病合并焦虑抑郁的诊断治疗的体会SSRIs治疗谱的有效性证据概要创伤后应激障碍广泛性焦虑社交焦虑强迫症惊恐障碍抑郁障碍疾病帕罗西汀艾司西酞普兰氟伏沙明氟西汀舍曲林喜普妙不同SSRIs对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临床特点SRI舍曲林Stahl S. Essential Psychopharmacology (1998)NRIDRIs西酞普兰SRISRI氟西汀5-HT2CNRISRISRICYP3A4CYP2D6帕罗西汀氟伏沙明M-AChNOSCYP2D6SRICYP

21、1A2CYP2D6SRIs艾司西酞普兰SRIP450同功酶药品CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀+/+/+氟伏沙明+帕罗西汀+舍曲林+/+艾司、西酞普兰000+/+0度洛西汀000+0万拉法新000+米氮平000+路优泰0000诱导Spinaetal.，20030很小或没有抑制；+轻度抑制；+中度抑制；+很强的抑制大多数抗抑郁药对P45O同功酶有抑制作用，减少药物代谢导致药物体内蓄积中毒最安全的抗抑郁药 药物相互作用少“P450酶”艾司西酞普兰治疗焦虑症状较重的抑郁障碍患者，第1周即快速改善症状Data Source: Borwin Bandelow et a

22、l. Depression and Anxiety 0: 1-9 (2006)艾司西酞普兰改善 抑郁核心症状/焦虑症状优于帕罗西汀失眠伴有焦虑抑郁常见治疗方案SSRIs+抗焦虑药（BZDs、丁螺环酮）SSRIs或SNRIs+有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮，米氮平）SSRIs或SNRIs +不典型性抗精神病药（躯体化，严重睡眠障碍，出汗、尿频、精神病性症状）SSRIs或SNRIs + BZDs+ 曲唑酮或米氮平SSRIs或SNRIs + BZDs+ 曲唑酮或米氮平+不典型性抗精神病药突触后膜D1受体黛力新的药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结

23、果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果体会：1、试金石各种躯体症状 2、轻中度抑郁效果好黛力新对临床各科疾病的疗效*治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低SSRIs类抗抑郁药氟西汀低动力,卒中后抑郁帕罗西汀焦虑严重舍曲林青少年，心脏循证医学多西酞普兰安全，起效慢艾司西酞普兰安全，起效快SNRIs类抗抑郁药度洛西汀60mg，起效快，胃肠道副作用， 早餐中服用，加VitB6。文拉法新75mg,150mgSSRI 225mgSNRI躯体症状和疼痛效果好，对疲乏和犹豫不决疗效好，尤其对于体位性低血压的患者注意监测血压，禁用于双相情感障碍SSRIs所致的停药症状SSRIs停药110天内出现停药症状眩晕、感觉障碍、睡眠障碍、兴奋或焦虑、恶心、头痛、