小儿麻醉张马忠小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静课件

1、小儿门诊检查治疗镇静的实施上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室 张马忠为什么要镇静？保护患儿安全和利益尽力减少患儿躯体不适和疼痛控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作使患儿安全脱离医疗监护观念更新！操作医师控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作，怀疑：2、3麻醉医师 1-5患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育重视儿童镇静！有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗儿童为高风险病人行为控制能力（6

2、岁，深度镇静）高风险服务，可能发生常在非传统麻醉医师工作区域施行有效防范，保障安全，减少纠纷儿童镇静安全要求医疗安全监护网络术前评估（基础疾病和手术）禁食（急诊风险-镇静深度）焦点：扁桃体、解剖异常药物的PKPD及相互作用气道管理培训和技能合适的气道管理设备和静脉通路药物及其拮抗剂足够的、有资质的人员生理功能监测恢复室（区域）恢复到镇静前水平出院介绍程序Guidelines（指南或共识）评估资质文件中深度镇静程序制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序评估开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性资质病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉

3、医师、护士等其他人员应具备相应资格文件治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等镇静实施标准门急诊病人流程住院病人流程预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房检查医嘱麻醉医生评估复苏室符合镇静指征知情同意谈话再评估、给药检查室复苏室复苏离院检查前护士麻醉医生开具处方药房送药全程监测符合指标检查医嘱主管医生评估病房知情同意谈话符合镇静指征主管医生开具医嘱药房送药检查前再评估、给药护士检查室全程监测病房护士护送检查结束检查结束回病房复苏流程的制定门急诊医生开检查医嘱检查付费患者至服务台预约患者至镇静门诊麻醉医生评估知情同意告知开镇静药物处方药物付费当日病人至镇静

4、复苏室护士给药前再评估口服/注射给药镇静后观察至检查室检查检查完毕，回复苏室复 苏护士评估生命体征符合指标后离院门诊病人的详细流程使用统一的记录表单标准流程的作用风险降低了解放操作者标准与习惯的冲突风险和收益：患儿？医院（生）？有效沟通：繁琐的文件系统提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称麻醉医生负责流程缺陷导致失误出院，入院1文件系统23美国麻醉医师协会定义的全身麻醉

5、和不同镇静水平 最小镇静程序镇静/镇痛(清醒镇静)深度镇静/镇痛全身麻醉反应语言指令反应正常对针对性的语言指令或触觉刺激有反应对重复性的伤害性刺激有反应即使伤害性刺激也不易唤醒气道不受影响无需干预可能需干预通常需干预自主功能不受影响充足可能不足常常不足心血管功能不受影响通常可维持通常可维持可能受抑制Ramsay = 3Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998？镇静镇痛的相关概念难点：正常情况下保护性气道反射难以估计深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征如何正确区分深度镇静

6、和浅麻醉？临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉氯胺酮应该归于哪一类？镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）儿童门诊镇静镇痛的实施1设施准备SOAPM2人员准备资质3风险评估4知情同意联系电话5给药和监测6质量改进镇静须知-医师镇静是一个连续

7、的过程有不良反应且不可避免选择合适的药物合适的监测、连续观察深度镇静：2喘鸣扁桃体肥大OSAS综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限）4. 知情同意临床处理医患关系的基本伦理准则之一基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息知情同意的实施中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知

8、情并有效同意镇静告知镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅）存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间开通24h电话活动和饮食限制原则使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作针对操作特点(镇静/镇痛/镇静+镇痛)选择药物，遗忘若使用长效药物，应延长观察时间，尤其对婴幼儿5. 给药和监测镇静药物水合氯醛po/pr作用温和，不良反应率低，适于中度镇静其他药物右美托咪定吗啡哌替啶氯胺酮等鲁米那po/im/iv作用较水合氯醛强；不良反应率较高咪达唑仑po/in/pr；不良反应率低；氟马西尼拮抗；常需联合用药药物选择1266例门诊镇静回顾检查剂量一次

9、成功率(%)不良反应发生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.860mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*160mg/kg71.1#2.7分组一次成功率(%)起效时间(min)离院时间(min)不良反应发生率(%)年龄1月 100.015.00.058.914.533.316月94.614.72.9*62.232.17.4612月95.614.92.8*62.431.99.61236月89.816.07.764.133.27.536月90.016.75.060.522.08.6性别男93.215.24.062.531

10、.79.3女91.415.57.063.732.98.6分型非紫绀94.415.56.060.730.37.0紫绀89.9#15.14.068.236.3#8.6手术心脏术前94.115.24.361.426.48.3心脏术后90.915.67.366.141.39.1先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性 总有效性和安全性比较 检查过程中细节决定成败避免约束带影响通气和压迫胸廓随时检查患儿头部和气道位置脚或手要外露不可无人陪伴注意事项姓名,体重,诊断,过敏史,病史,体检,ASA分级禁食时间,气道评估,并发症,麻醉计划,知情同意书意识水平,SpO2,HR,RR,BP,用药纪录,疼痛评分等改良Al

11、drete评分呼吸,循环, SpO2,意识,指令活动改良Aldrete评分9分,婴幼儿安静环境下保持清醒20min镇静记录单治疗前再评估治疗前评估镇静过程术后监测离院低血压循环骤停呼吸抑制气道梗阻通气障碍缺氧风险和预案麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救其他如癫痫过敏反应等 6. 我们碰到的问题（进一步改进措施）禁食问题急诊病人的镇静特殊场所的镇静(MRI)所需药物种类、剂量和药典的矛盾资源问题人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？4.1. 禁食问题常规禁食6小时禁水2小时婴儿Feed and Wrap模式适用于基本无刺激检查操

12、作模式检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳来院后开始哺乳并哄其入睡患儿入睡后接受检查不能违背基本共识，寻求理解与共识关于禁食择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论AAPASAAAPDACEPASGESNG南非沙特清洁液体 2h清洁液体 2h无特殊推荐建议基于镇静和麻醉深度控制饮食摄食非镇静禁忌决定镇静镇静时机和目标水平时应予考虑清洁液体 2h清洁液体 2h清洁液体 2h清洁液体 2h母乳 4h母乳 4h母乳4h母乳4h母乳4h配方 6h动物 6h清淡固体食物 6h清淡食物6h配方和瓶装奶 6h配方和固体食物 6h配方 6h牛奶 6h食物 8h4.2. 急诊病人的镇静权衡病情和饱胃之间的轻

13、重关系使用小剂量镇静药选择对气道保护性反射抑制小的药物4.3. 特殊场所的镇静（MRI）需特殊监测设备连续脉搏氧饱和度监测探头尽量远离磁场以避免热损伤磁场相容ECG呼气末二氧化碳监测理解万岁！4.4. 所需药物种类、剂量和药典的矛盾观点更新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物可以对儿童有较大的毒性或是较小的毒性因药物而异，只有通过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新）剂量探索：伦理委员会批准资源有限门急诊多涵盖面广门急诊病人流动量大设备、环境、人力所有需要安静才能完成检查都涉及4.5. 资源问题制订制度培训授权设计流程规范记录4.6. 人员培训问题所有参与中深度镇静的医生、护士

14、、麻醉医、生等相关人员接受培训和考试，在获得证书基础上授权资质不仅仅是证书问题，而是临床实际处理问题的能力应参照JCI审核的方法，考核处理问题的实际能力怎么做？病史回顾男90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS镇静处理过程告知风险，知情同意10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO26710:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脉氧监测下由护士陪同行心彩超检查11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行EKG检查后回镇静室。HR165，RR30，SpO26911:20Am：患儿有体动，触之有反应，ECHO报告：肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，SpO