AHA-ACLS2001心脏病与中风急救培训课程要求汇编说课讲解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。AHA-ACLS2001心脏病与中风急救培训课程要求汇编-AmericanHeartAssociation-AdvanCedLifeSupportcouse-心脏病与中风急救培训课程要求汇编摘要：本课程共分十章，各章为：一、呼吸系统急症；二、室颤的CPR与AED施救；三、室颤无脉搏室速；四、无脉搏心电活动；五、心室停搏；六、急性冠脉综合征；七、心动过缓；八、不稳定型心动过速；九、稳定型心动过速；十、急性中风。文中明确了相关内容要点，如：学习目的、常规步骤、临床病例、诊治思路、具体措施、进展介绍、训练内容

2、、读片分析等。本课程应结合临床资料和实际操作、配套试题等进行学习。一、呼吸系统急症（一）病例介绍69岁患者，吸烟（4包日），有严重慢性阻塞性肺部疾病，气促甚，突然神志不清，需要急救，如何进行？（二）学习与训练目的表述进行CPR时的ACLS（基本的与第二步ABCD）；表述和明确“气道等级”开放气道与各类设备器具“等级”，以及相关措施：1、供氧：鼻管方式一面罩方式2、非侵入性气道设备：一鼻咽管气道一口咽管气道3、侵入性气道设备：喉部面罩气道（LMA）一食管一气管导管（Combitube）一气管导管4、基本的第二步气管导管位置固定：一体检准则一终末一潮气CO2检测一探测导管在食管位置的设备防止气管导

3、管脱出的办法（三）基本的ABCD重点：基本的CPR和除颤判断神志反应启动急诊反应系统通知拿除颤器A气道：打开气道B呼吸：判断呼吸（一看二听三感觉），提供正压通气C循环：判断循环，给予胸外接压D除颤：评估ABC情况，并对室颤无脉室速规范地除颤（四）第二步ABCDA气道：尽快气管插管（同时压迫环状软骨可方便插管）。B呼吸：由体检听诊法确定气管插管位置（基本的导管位置确定）。另：由检测终末-潮气C02含量确定气管插管位置或和气道建立（第二次导管位置确定）。用一固定导管支架以防导管脱落。通过检测氧饱和度、终末-潮气C02、pH值，以确定有效供氧通气情况。有效建立气道与呼吸：气道阻塞最通常原因：舌根后坠

4、及或会厌水肿。打开气道多用“仰头举颌法”，（疑颈椎损伤用“推颌法”）再去除口腔污物，后可用：（1）口咽管开放气道。口咽管有不同大小型号，应避免不正确选用与放置；（2）鼻咽管开放气道；（3）防护膜气道。将较长管道端放入患者口中；（4）口对面罩通气。它有单向气阀，能保证通气量，使胸廓有是够明显的抬高。其优点为：不与患者直接接触；正压通气；供氧良好；单人施救时从旁侧进行，可兼顾胸外按压和人工呼吸，操作比气囊面罩通气更简便；设备微型便于携带。（五）口对面罩通气1、功能特点：提供即刻通气和供氧操作者能感觉气道顺应性和阻力提供良好的短期通气支持能使氧浓度提高常用于辅助有自主呼吸者2、并发症：通气不足胃膨胀

5、（六）气管插管设备及插管前准备喉镜（有弯、直两型可选用）、气管导管用导丝、（弯曲柔顺型）气管导管、10ml注射器、Magill镊钳、润滑剂、吸引器及套管、导管。另注意：弯型喉镜与直型喉镜安装法；弯型喉镜进入到会厌上部、直型喉镜进入到会厌下部；环甲膜部位结构；必要时施行气管切开时注意环甲膜水平切割法；上部气道排列轴的可变性、；声门区所能看见的解剖结构。（七）气管插管1、优点：防止异物吸入气道促进通气与供氧便于气管与支气管吸引提供给药途经预防胃膨胀能较快地胸外按压而不必担心气道阻塞2、指征不能有效通气的昏迷病人插入口咽管后仍不能有效通气病人无能力保护自身气道，如：（可能随时）昏迷、反射消失、心脏停

6、簿等需要长期机械通气者3、建议心脏停搏时，首先通气供氧后尽快插管气管插管应由最熟练者施行每次操作不超过30s钟插入后听诊胸部和上腹部，即由体检听诊法确定气管插管位置（基本的导管位置确定方法）4、并发症损伤一牙、舌、唇、粘膜、声门、气管插入食管呕吐和吸入性疾病高血压和心律失常（八）其它介绍：1、食管一气管盲插管：食管一气管盲插管进入食管。2、喉部气囊面罩通气（LMA）喉部气囊面罩是一种辅助用插管，为一个带气囊的导管，其盲端有一个面具状防护罩。LMA经口进入会厌部，LMA位置可见幻灯图及解剖示意图。3、检测LMA位置装置，终末潮气CO2，检测器，以确定插管位置。4、气管插管的固定器。5、施术者下一

7、步该如何，见下章节。二、室颤的CPR与AED施救（）病例介绍你在去夏威夷的飞机上。突然，机上乘务员问：“是否有医务人员，请速来中舱好吗？”在中舱你见到：两个乘务员正在为一位55岁男性进行胸外按压和气囊面罩通气，一旁放着打开的便携式自动除颤器（AED），接下来你做什么呢？（二）学习目的1、单人施救法：使用AED、手套、面罩对室颤倒下者进行处理；2、第一步，尽早对倒下的病人抢救：CPR次序：CPR、打120、拿AEDAED次序：使用病人身边的AED，无电击指示时怎样处理。3、第二（三）位施救者到达，如何参与施救。4、学习用AED的特殊情况及相应做法：病人为8岁以下儿童？在潮湿环境？病人身上有植入式

8、起搏器除颤器？病人身上有药物贴片？（三）室颤和除颤室颤：是一种引起突然心脏停跳的心律失常，是无作用的心脏颤动无血液流动。室颤最佳治疗：唯一方法除颤。争取除颤成功的关键：早而快！每耽误lmin都会减少成功机会。除颤与时间的关系：5min后除颤仅约50成活；每过1min，成活率下降710%（无CPR时）。所以，尽快除颤是关键。CPR可延缓室颤恶化，从而延缓病情恶化。使病人成活的可能性与两个时段有关：1、病人倒下到开始除颤；2、病人倒下到开始CPR及规范化程度。如下图：开始除颤为10min，开始CPR为5min，则成活率18。开始除颤时间与成活率的关系见下图：（四）学习AED使用AED操作为4个常规

9、步骤：1、开电源；2、接电极线、贴片等；3、看分析（心律）提示；4、电击（如有“电击”指令）。抢救时先进行基本ABCD，重点为基础CPR与除颤，即：判断意识，同时使患者处于安全环境；激活急诊反应系统（即：通知打120）；叫人拿除颤器；A气道：打开气道；B呼吸：判断呼吸（一看二听三感觉），提供正压通气；Q循环：判断循环，给予胸外按压；D除颤：对室颤无脉室速除颤，等。（五）用AED施救的原则1、有心跳：给予人工呼吸（每次5s）；监护循环体征（3060s次）2、无心跳：第一步CPR（AED拿来前及准备）：胸外按压（100次min）；按压与通气良好配合；2次呼吸15次按压；第二步准备除颤：开电源！接电

10、极（停止按压）；分析（明确）；电击3次（如被告知）；第三步3次电击后或任何“不电击指示”后：判断循环体征；如无循环征象，进行CPR1min；第四步判断循环体征，如有循环：按“分析”按钮；电击；重复3次。3、当提示“无电击指征”后的治疗：检查循环体征；如果循环存在则检查呼吸；如果呼吸不规则：给予人工呼吸（每次5s钟）；如果呼吸规则，将病人置于复苏体位；如果无循环，分析心律，重复“电击指证”或“无电击指征”操作顺序。注意循环体征：抢救时查看是否有正常的呼吸、咳嗽或胸部运动。（通常对无意识和呼吸者行2次人工呼吸后再进行检查。）（六）用AED施救应注意的内容1、每次“分析”与“电击”时，要求无人接触患

11、者，以防干扰或触电。2、行动时，提醒（告知）现场人员“我让开了！”“你让开了！”“都让开了！”3、确实查看并判断是否都让开了。4、要用身体语言加手势强调之。5、一停止按压就尽快电击，不要耽搁。特别情况，如：病人小于8岁；病人在湿的地方；植人起搏器或除颤器者；药物贴片等，均参见第一章讲解的相应内容。（七）AED类型目前以双相波除颤器为最适合，不同波型者如下：单相波（DpSn）：最常用；单相波（TrEx）：很少用。多种新产品中，双相波都被广泛使用。新波型如通过临床鉴定且合法，则可使用。不同波型有不同的有效电击能量：逐步升级的电击能量（200J；200300J；360J）与非逐步升级的电击能量（20

12、0J200J200J）均可能有效，关键是必须有科学数据支持同等有效性。从倒下到第一次电击小于30s，90可成活（院前和院内总计）。AED是实现这种可能的关键因素，故所有高级生命支持（ACLS）提供者必须接受CPR和AED除颤的训练。三、室颤无脉搏室速（一）病例一个60岁的心电图工作人员在为病人做12导联心电图检查时突然晕倒，在她晕倒前并未述有任何不适感觉。她的同事马上开始为其做心肺复苏（CPR）。对于这个病人你将如何处理？（二）学习目标熟悉ACLS操作要点，首先要明确：1、第一阶段的ABCD通常是对无意识、无呼吸、无脉搏的病人所进行的评估和最初治疗（CPR和首次除颤）。2、对于初次除颤不成功的

13、病人，应立即给予第二阶段的ABCD治疗，即进行气管插管以提供有效通气、继续胸外按压、开放静脉通道、再次除颤等。一个成功的ACLS提供者应该做到：1、病人出现室颤或无脉搏室速情况的10min内快速给予第一、二阶段的ABCD治疗。2、首次除颤条件不具备时，立即CPR。3、在条件许可的情况下使用AED或手控除颤器。4、如果有多个ACLS提供者可以组成一个抢救小组：第二个人可以帮助继续进行CPR；第三个负责气管插管，保持呼吸畅通；第四个人负责静脉给药。5、适当选用肾上腺素等抗心律失常药或其它药物。在学习本章节内容后，ACLS提供者应该能做到：正确连接心电图各导联；掌握常规除颤；正确进行气管插管；选择静

14、脉给药及方式；能协调多人共同进行ACLS；应能识别：室颤、室速、人为原因造成类似室颤的心电图形等。掌握下述药物的适应症、禁忌症及使用剂量：肾上腺素血管加压素胺碘酮利多卡因硫酸镁普鲁卡因酰胺碳酸氢钠（三）第一阶段ABCD重点：基本CPR和除颤A：开放气道B：检查呼吸，进行人工呼吸C检查脉搏，进行胸外接压D：对室颤无脉搏室速病人进行评估及给予除颤治疗如有必要可连续进行三次（200J，200到300J，360J，或等效双相波），3次电击后有无心律失常？如明确为持续性或反复性的室颤无脉室速，立即进入第二阶段ABCD的抢救程序。（四）第二阶段ABCD重点为更进一步的评估和治疗。A：尽快进行气管插管B：通

15、过听诊确定正确的位置；判断正确位置的其它方法：测终末潮气C02食道探测器检查然后，预防气管插管移位：使用插管固定器；其它技术。同时，检测氧气流量与通气情况C：建立静脉通道；通过心电监护鉴别心律失常；给予适当药物。D：查找并处理、鉴别可逆转的病因；除颤治疗前，鉴别病人心电图，显示：持续性或反复性室颤室速；静脉开通后，用：血管加压素或肾上腺素？考虑抗心律失常药物治疗：胺碘酮？利多卡因？普鲁卡因酰胺？硫酸镁？请考虑何时（何种情况下）进行如下步骤：1）肾上腺素1mg静脉推注，每3到5min重复一次或血管加压素40UIV，单用，仅用一次；2）再次给予除颤，3060s内360J（或等效双相波电击）；3）考

16、虑用抗心律失常药物：胺碘酮（对持续性或反复性室颤无脉搏室速）；利多卡因（不用于持续性或反复性室颤无脉搏室速）；镁（如知道低镁状态）；普鲁卡因酰胺（不用于持续性室颤无脉搏室速，仅针对反复性室颤无脉搏室速）；4）继续给予除颤。请考虑何时（何种情况下）直接进行抗心律失常药物治疗，而后继续给予除颤。即，不进行1）、2）步骤，直接进行3）、4）步骤。之后，仍要以第二阶段ABCD准则引导后续治疗进行下去：A保护气道，维持开通状态；在转运中稳定插管，避免滑脱；B检查通气（CO2）情况和氧饱和度（O2）；C监测心律，给予适合的药物；维持血压和心跳，用多巴胺或多巴酚丁胺（避免用肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺

17、素）；D=使用抗心律失常药物；如除颤，则再使用同类型药物。四、无脉搏心电活动（一）病例介绍一位55岁男性走进急诊室，诉有严重胸痛和腹痛；他躺在诊疗床上开始脱衣服；当护士开始接监护心电导联时，他突然意识丧失倒在诊疗床上，（二）学习目的1、提供合适的高级生命支持（初级和进一步ABCD检查）；2、稳定严重的症状，开放气道、人工呼吸、建立循环；3、能找出10个引起无脉搏心电活动的常见原因。（三）上述病例抢救方法1、第一阶段ABCD（重点为CPR和考虑是否除颤）先检查意识、激活急诊反应系统、叫人取除颤器，而后ABCD：A：打开气道B：提供正压通气C：胸外按压D：检查，是否室颤无脉搏室速？如是，给予除颤；

18、如为无脉搏心电活动，则无除颤指征。2、第二阶段ABCD如下：A：尽快气管插管。B：通过体检或其它设备判断插管位置正确与否；最好使用插管固定器固定；确定通气及供氧C：建立静脉通道；用心电监护判定心律；根据心律和总体状况给予合适药物；评估隐性失血情况，判别“假电-机械分离”。D：鉴别诊断，寻找可逆的病因（5H、5T）并针对性治疗。如插管无效，即行进一步ABCD检查及处理：A：尽快重新给予气管插管。B：判断插管位置正确与否；通过再次插管判断原插管位置正确与否；防止插管移动；确定通气及供氧效果。C：判断心律；建立静脉通道；根据心电图和总体状况给予合适药物；评估“假电-机械分离”情况。D：鉴别诊断，寻找

19、可逆原因并加以治疗。肾上腺素1mg静脉推，每3-5min重复一次。阿托品1mg静脉注射（心率慢时，60次min，如果需要3-5min重复一次，总剂量不超过0.04mgkg。（四）常见病因为5H、5T。5“H”：低氧血症（脑缺氧、中枢神经系统疾病？）低钾血症高钾血症（和其它的电解质紊乱？）低体温高体温低血糖高血糖低血容量（药物过量或过敏反应、失血、失液或怀孕？）5“T”：外伤填塞（急性心包填塞）肺栓塞冠脉栓塞（或ACS）酸中毒、张力性气胸、哮喘（五）学习几种心律：电机械分离心室自主节律无脉性心搏停止节律慢性心搏停止节律交界性室性逸搏节律“假电-机械分离”无脉性心电活动：（六）心脏填塞临床情况：中

20、心静脉压升高；早期快速抑制；心室充盈；心脏舒张期室内压代偿性增加；常见奇脉、心包摩擦音可能存在、线显示心影正常或增大、超声心动图表现。胸部线：纵隔增宽；气胸或血胸。病理生理学：因心包囊压力导致心室舒张充盈损伤；因心室隔膜膨胀影响到左心室；心输出量骤降。心包穿刺术指证：即刻危及生命的心包填塞；并有严重血液动力学障碍、收缩压下降大于30mmHg。通用原则：采用超声心动图指导心包穿刺术；一旦有危重急症状况发生，直接采用剑突下穿刺术；心电图和血液动力学检测；全套复苏设备就位。设备：16号短斜口大头针；30毫升或50毫升注射器；超声心动图或心电图指导；局麻；给予消毒和聚维酮碘液。技术操作：病人仰卧位，上

21、身提高；连接心电图肢体导联；使用超声心动图指导程序；剑突下入口；连续抽吸。具有决定意义的举措：在心电图指引下进针。危害：心律不齐；心肌或冠状动脉损伤；将空气注入心腔内；胸膜积水或气胸；损伤出血后可能产生填塞。（七）气胸定义：气体进人胸腔内导致的肺塌陷。张力性气胸：胸膜腔空隙；部分肺塌陷；张力性气胸压力将中心线组织（心脏、纵隔）推向健侧胸腔。病理生理：压力性气体使静脉回流受抑制；纵隔移位；腔静脉痉挛；心输出量减少；心血管逐渐塌陷。病人临床表现：自主呼吸；呼吸困难；面色潮红；气管移位；颈静脉怒张；心动过速；低血压。治疗：诊断明确后要立即提供治疗以防止心血管塌陷和心搏骤停；立刻用X线确诊；用大针头穿

22、刺。设备：聚维酮碘液；14号套管针。技术操作：清洁皮肤；在第2、3肋间隙锁骨中线处，、肋骨上方穿刺；将套管留在胸膜腔内并与外界连通。治疗导致的并发症：误诊后穿刺产生真的气胸；肺损伤；乳腺或血管损伤；血胸等。（八）无脉性心电活动的重要治疗措施：进行第一阶段ABCD和CPR；心电监护；判断是否为无脉性心电活动；尽早插管并判断通气情况；直接开放静脉；根据病情，推断病因；决定治疗方法；给予补液；给予肾上腺素（如果没有特效治疗）；如果心率低，给予阿托品。（九）无脉性心电活动常见的诊疗错误：没有对病人病情进行评估；没有考虑可能的致病因素；只用肾上腺素；没有进行插管，解决通气与供氧问题；没有给予补液；给予除

23、颤；没有给予胸外按压等。五、心室停搏（）病例介绍一位64岁妇女，去医院预约门诊，在到达医院停车时突然倒下，医院相关人员开始施行BIS（基本生命支持），但未进行ACLS，如你在场，怎么处理？以上是心室停博的心电图吗？（二）学习目标是：明确如何处理。l、核实心电图一直线确实是心室停搏，而不是其他操作或器械问题引起。2、对心室停搏患者进行ACLS的顺序（第一阶段ABCD和第二阶段AECD）。3、讨论当此时有酸中毒时，用合适的通气比静脉输入碱剂治疗的利弊。4、了解为什么对心室停搏者进行成功的复苏需要鉴别病因，抢救组组长必须迅速有效地进行病因鉴别。5、了解心室停搏患者最可能被逆转的因素（可逆因素不仅限于

24、本教材）。注意当有“无脉搏心电活动”发生时，必须能鉴别和排除相似的情况。（三）五个“H”：低氧（中枢神经系统疾病）低血钾或高血钾（或其它电解质紊乱）低温或高温低血糖或高血糖低血容量五个“T”：创伤心包填塞肺动脉栓塞冠状动脉阻塞药物中毒张力性气胸（气急、哮喘）应认识到心室停搏通常是死亡的表现而不是经常能够被抢救治疗成功的，了解临床工作者终止复苏抢救的标准。强调开放气道并维持通气，因为适当通气可有更多时间鉴别可逆因素，同时也是对心室停搏采取主要抢救措施。迅速给予第二阶段的“D”（心室停搏的判断和病因的判断）。（四）第一阶段ABCD：重点：基础心肺复苏和除颤。A打开气道。B检查呼吸，提供正压通气。C

25、检查循环，给予胸外按压。证实是心室停搏。D判断和对室颤或无脉搏室速给予除颤。同时考虑是否有不需要进行复苏的证据。（五）第二阶段ABCD：A尽快气管插管。B证实开放气道器械（气管插管）有效（初步证实）；进一步证实气管插管正确（潮气末二氧化碳浓度、食道探测器）；保证气管插管不移位（使用导管里的气囊功能）；证实给氧和通气有效。C建立循环通道；给予抗心律失常药物；识别心律。D鉴别诊断；研究和治疗病因。（六）心室停搏抢救规范：1、经体外起搏（如果需要，立即进行）；2、肾上腺素1mg静推，每35min重复1次；3、阿托品lmg静推，每35min重复1次，总量不超过0.04mgkg。4、如持续心室停搏，应考

26、虑继续或停止复苏，考虑内容为：检查并明确复苏的质量如何？是否呈现非典型临床特征？是否有停止复苏的条件？（七）终止抢救应考虑和进行的内容：积极寻找停止复苏的指征。明确停止复苏抢救的标准。家属在场；或证明在现场死亡与实施ACLS受阻。正确填写死亡通知书。六、急性冠脉综合征（）学习目的1、明确急性冠脉综合征定义；2、使用缺血性胸痛规范；3、对缺血性胸痛病人用药时认识为什么使用？什么时间使用？什么剂量？注意点？4、认识ST段变化；5、如何测量ST升高和降低；6、知道心肌梗死、损伤和缺血区的解剖定位；7、知道如何对危重病人应用心电图及其意义。（二）病例一位55岁老妇人诉说现在胸骨下疼痛，放射到左臂和下领

27、，恶心、有频死感、大汗淋漓，如何处理？（三）缺血性胸痛治疗规范1、立即进行的检查项目（10min内）：用自动血压计或袖带血压计测生命体征；血氧饱和度；建立静脉通道；12导联心电图；针对能否溶栓简要问病史和做体检，使用专业表格（是否选项表）；抽血做心肌酶标测定；抽血做电解质和凝血指标测定；30min内拍胸片（床旁）。2、立即常规治疗如下：吸氧4Lmin；阿斯匹林160325mg口服；硝酸甘油片舌下含服或雾化吸入；吗啡静脉注射（当硝酸甘油不能缓解疼痛时使用）。注：用“MONA”记忆（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）。（四）ACLS时的药物使用应明确为什么使用？（作用）什么时间使用？（适应症）如何使

28、用？（剂量）注意点？（预防）（五）急性冠脉综合症的氧疗为什么使用？对缺血组织增加供氧。什么时间使用？当怀疑急性心肌梗死时。怎么样使用？开始用4Lmin鼻导管吸氧。应记住的程序：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化等。注意点：一部分慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者必须低流量给氧。（六）ACS的急救急诊用药1、硝酸甘油作用：减轻缺血性疼痛；扩张静脉；减少静脉回心血量；减轻前负荷和心肌氧耗量；扩张冠状动脉；增加侧支血流。适应症：有ST段抬高或降低，在24至48小时内存在以下情况：左心衰（急性肺水肿或充血性心衰）；血压升高（特别是有左心衰体征）；大面积前壁心梗；心肌持续缺血；可疑缺血

29、性胸痛；不稳定型心绞痛；急性肺水肿（收缩压大于90mmHg）。剂量和用法：舌下含服0.3to0.4mg，可每5min重复1次；每5min喷雾剂（12单位）吸入；静脉滴注：12.525mg加入500ml补液，1020gmin。使用硝酸甘油时要注意如下情况：如果收缩压90mmHg，使用要极端小心；伴有下壁ST变化的右室心梗，要极端小心；正常血压者，血压下降10；高血压病人，血压下降30；头痛、血压下降、晕厥、心动过速者；给药时病人应坐着或躺下。2、硫酸吗啡作用机制：减轻缺血疼痛；减少焦虑；减少氧需求减少缺血范围。适应症：持续剧烈疼痛；有左心充血依据（急性左心衰）；收缩压90mmHg；无低血容量。剂

30、量：有效量为24mg次。注意点：1、病人血压下降，特别是伴有以下情况：血容量不足；体循环阻力增加；右心（室）梗死；2、通气减少；3、恶心和呕吐；4、心动过缓。3、阿斯匹林作用机制：阻止血栓素A2形成，血栓素A2引起血小板凝聚和动脉收缩；减少心梗总体死亡率；减少非致死性再梗塞；减少非致死性中风。适应症：符合适应症的尽早使用：常规治疗，用于疑有心梗伴有新产生疼痛的所有病人；到达的几min内给予。剂量：160325mg次注意点：相对禁忌症：活动性消化性溃疡或哮喘；已知对阿斯匹林过敏的病人为禁忌症；出血性疾病；严重肝脏疾病（七）判断首次12导联心电图1、在到达10min内把急性胸痛病人分成下述3类：S

31、T升高或左束支传导阻滞高度怀疑损伤ST下降型心梗；ST下降或T波倒置高度怀疑缺血高危不稳定型心绞痛无ST抬高型心梗；无ST-T波变化的正常心电图中度轻度危险性的不稳定心绞痛。2、认识急性心梗及定位：知道怎么寻找三个相邻导联ST升高lmm；学会怎么测量ST段升降；3、知道在急性心梗和心绞痛中12导联心电图的不同变化：缺血T波高耸或倒置（梗死）ST段可能压低（心绞痛）；损伤一ST段抬高，T波可倒置；急性梗死异常Q波，ST段可能抬高，T波可倒置；陈旧性梗死异常Q波，ST-T回到正常；定位分为：侧壁、下壁、室间壁、前壁等。（八）B受体阻滞剂1、作用机制：阻断儿茶酚胺与B受体结合；减少心率、血压、心肌收

32、缩力；减少房室结传导；减少最初室颤发生。2、绝对禁忌症：严重充血性心衰肺水肿；收缩压100mmHg；急性哮喘（支气管痉挛）；23度房室传导阻滞。3、注意点：轻、中度充血性心衰；心率60次min；有哮喘病史；胰岛素依赖性糖尿病；严重外周血管疾病。（九）肝素1、作用机制：间接抑制凝血酶。2、适应症：经皮冠状血管介入治疗或者冠状动脉旁路移植术；与特殊纤维蛋白溶解酶合用；严重的全身栓塞可能，如大面积前壁心梗、房颤、左室血栓。（十）血管紧张素转换酶抑制剂作用机制：抑止血管紧张素转换酶减低血压；抑止组织中血管紧张素转换酶改变急性心梗后左室状况；以扩血管降低外周血管阻力；降低急性心梗引起的充血性心衰及其死亡

33、率。（十一）纤维蛋白溶解治疗1、机制：打碎纤维蛋白凝聚块。2、适应症：在连续2个或以上导联上出现ST段升高1mm，或新出现左束支传导阻滞，或新出现遮蔽ST的束支传导阻滞。注：应用时症状发生时间必须少于12h；要警惕，纤溶治疗可引起脑出血致死；各种药物在作用机制、（准备）使用的条件难易、价格及与肝素的配合应用情况各不相同。3、常用有5类药物：tPA激活剂、阿尼链菌酶、reteplase（Retavase）、链激酶（Streptase）、tenecteplase（十二）抗血小板药物1、机制：阻滞血小板上的糖蛋白IIbIIIa受体，使受体不能作用于纤维蛋白原，从而纤维蛋白原不能使血小板凝聚。2、适应

34、症：无ST段升高的ACS；无Q波心梗；药物治疗的不稳定型心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗后的不稳定型心绞痛。3、药物举例：abciximab（ReoPro），eptifibitide（Integrilin），tirofiban（Aggrastat）。（十三）经皮冠状动脉成形术（PTCA）PTCA可直接再通冠脉；复习心梗有关冠脉再灌注的机制；对急性心梗伴有心源性休克的病人疗效最好。3种经皮冠状动脉介入治疗：球囊扩张、支架、磨削术。七、心动过缓（一）病例介绍一位87岁妇女诉，其在作短距离散步时感觉虚弱和气急。她觉得筋疲力尽，被一辆小车送到急诊室推床上。体格检查发现：脸色苍白，大汗淋漓；心率35次min

35、；血压9060mmHg；呼吸18次min。心律：见EKG幻灯图。考虑87岁妇女为“有症状的心动过缓”，最可能的EKG？（二）学习目的1、通过学习本章，学会讨论：无或有症状心动过缓；有症状心动过缓的症状和体征；治疗药物及其使用效果；对于心脏传导阻滞的识别标准：I度，度（I型和型），度；心脏传导阻滞的病理机制；急性心肌梗死病人心动过缓的特征；伴有心动过缓的右室梗死的特征；阿托品的药理学：为何阿托品有助于一部分传导阻滞治疗而对另一些则无效；建立并实施体外起搏及学会故障排除。2、学会识别心律窦性心动过缓心脏阻滞：I度、度I型、度型、度3、学会使用药物了解下述药物和疗法的作用、适应症、用法和注意事项：阿

36、托品、多巴胺、肾上腺素、体外起搏、异丙肾上腺素（极少使用）。4、了解心脏传导系统、心电图与解剖的关系、确定心率、分析心律和图形、解答关键问题：QRS波是否存在？P波是否存在？P波与QRS波的关系？几种情况：每一P波总有一QRS波伴随，并有一正常的PR间期；每一P波总有一QRS波伴随，但PR间期延长；一些P波并没有QRS波伴随、P波比QRS波多。（三）心动过缓治疗规范：1、确定慢（绝对心动过缓一心率60次min）或相对缓慢（心率少于所期望值，且与基础状态或病因有关）；2、第一阶段ABCD：评估ABC；保证气道通畅（用非插管方式），确保监护仪除颤器是可用的；评估判断下一步ABC（是否需插管？）；3

37、、第二阶段ABCD：给氧建立静脉通道监测补液；生命体征，脉搏氧饱和度，测血压；复查12导联心电图；复查胸部光片；找出有疑点的病史；找出有疑点的体格检查；找出病因（鉴别诊断）。4、判断有无因心动过缓引起的严重症状或体征：有判断有无度型或度房室传导阻滞：无，则进一步观察；有，则准备体外起搏；如果症状发展，用体外起搏直至体内起搏植入术；有因心动过缓引起的严重症状或体征者治疗措施如下：阿托品0.5to1.0mg；体外起搏（必要时）；多巴胺5to20gkgmin；肾上腺素2to10gmin；异丙肾上腺素2to10gmin等。（四）房室阻滞I度房室传导阻滞诊断、治疗度I型房室阻滞与度型房室阻滞诊断、鉴别；

38、心动过缓的治疗规范度房室传导阻滞的诊断、治疗？（五）体外心脏起搏的适应症：有血液动力学改变的不稳定型心动过缓急性心肌梗死伴有：窦房结功能减退，度型房室阻滞，度房室阻滞伴有症状的室性逸搏的心动过缓（六）心内起搏器的心率1、初级（原发的）起搏器：窦房结率（60100次min）2、脱逸起搏器（Escapepacemakers）：房室结率（4060次min）；心室率（40次min）3、经静脉心脏起搏器特征：可变输出以毫安计；固定模式或按需可变模式；可变的心率装置；带敏感指示器；可使你自己熟悉设备要确定心律失常类型，了解脱逸型，了解起搏细胞的作用潜能等。八、不稳定型心动过速（）学习目的1、认识不稳定型心

39、动过速2、认识到其不稳定型是由于心动过这所致3、能迅速识别特殊的心律4、遵循心动过速和心脏电复律的规则5、正确实施同步心脏电复律6、提供心脏电复律后的治疗和监护（二）病例介绍患者，女，45岁，主诉：心悸，呼吸困难，胸部压榨感，极度虚弱，觉得“我好象快要晕倒了”。EKG如下：（三）特殊心动过速分类1、房颤房扑2、窄QRS波心动过速：一阵发性室上性心动过速（PSVT）一交界性心动过速一多源性房性或异位房性心动过速3、未知类型的宽QRS波型心动过速：一非特殊的宽QRS心动过速一室上性心动过速的迷走性传导4、室性心动过速：一稳定的单源性室速一稳定的多源性室速（基线QT间期正常）一稳定的多源性室速（基线

40、QT间期延长）（四）学会如何去做1、使用除颤器监护仪用于电除颤和心脏电复律2、通过导联或电极手柄监测心律3、能解释“除颤”和“电复律”4、开、关除颤器监护仪或心脏电复律方式5、连接监护仪导联，并设置在导联6、确认设备处于同步模式7、从同步心脏电复律转换到非同步除颤8、理解心脏电复律后护理的主要内容：吸氧，建立静脉通道，监护，抗心律失常药物应用。（五）心脏电复律立即心脏电复律指征：伴有与心动过速有关的严重症状和体征的患者。（六）窦性心动过速症状和治疗：疼痛一止痛剂焦虑一镇静剂心肌过度兴奋一一阻滞剂低血容量一补充血容量（七）室上性心律失常1、伴有血液动力血损害的房扑与房颤：迅速恢复正常的窦性心律同

41、步直流心脏电复律或迅速心房起搏如果有低血压或左心室衰竭，避免使用异搏定2、有血液动力学损害的阵发性室上性心动过速：同步心脏电复律（八）室性心动过速不稳定型者：同步心脏电复律，电复律后用抗心律失常药。（九）房颤房扑治疗1、如果在进一步受损害（栓塞）以前心率能被控制，可考虑抗心律失常药治疗：一肾上腺素阻滞剂硫氮卓酮异搏定狄高辛普鲁卡因酰胺（并不用于控制心率；仅用于预防复发）奎尼丁（并不用于控制心率；仅用于预防复发）2、同步心脏电复律的适应症：有与心动过速有关的任何不稳定状态，如：胸痛、急性心肌梗死、气急、肺水肿充血性心力衰竭、意识减退、低血压、休克等。（十）同步心脏电复律1、步骤将监测导联连接到病

42、人身上在手柄上涂导电材料打开除颤器按同步键在屏幕上出现同步信号选择能量水平将除颤器手柄放在病人胸前，并加压（如有必要）除颤器充电示“让开！”，检查你自己，检查病人，检查床/担架。同时按压两个手柄直至能量释放2、能量选择阵发性室上性心动过速：50J，100J，200J，300J，360J单源室速：100J，200J，300J，360J多源性室速（治疗同室颤）：200J，200300J，360J房颤房扑：100J，200J，300J，360J3、可适当在术前给予镇静药和止痛药镇静药：安定、咪达唑仑、巴比妥类、甲苄咪酷、氯胺酮、甲己炔巴比妥止痛药：吗啡、芬太尼、度冷丁九、稳定型心动过速（）概述第一步

43、：判断病情第二步：判断心律失常种类第三步：治疗心律失常（二）初期治疗先给予氧气；开放静脉；连接监护仪，尽早心电监护；连接12导联心电图，尽早做全套心电图；连接移动胸部X线机，拍胸片。（三）第一步病人病情是否稳定？病人是否有如下严重的症状和体征？胸痛（缺血性？急性冠脉综合症？）呼吸短促（肺部听诊“湿罗音”？可能慢性心衰？）低血压（体位性？眩晕？头昏？）意识欠清（脑缺血？）临床休克（湿冷？外周血管收缩？其原因？程度？）这些症状和体征可以解释心率加快吗？（四）第二步确定为心律失常后，可行鉴别并分为如下4种类型的快速心律失常：l、房颤房扑2、窄QRS波快速心律失常3、稳定的宽QRS波快速心律失常（通常

44、未知进一步类型）4、稳定单源性室速和或多源性室速（五）房颤房扑l、你在诊断房颤房扑时必须考虑四个临床特征，即房颤诊断后的临床思考要点；病人临床表现稳定吗？心功能是否降低？是否有预激综合症存在？房颤持续存在是48h，还是48h？2、房颤治疗要点，即治疗上要考虑的4点：不稳定型病人要立即治疗控制心率转变节律如果有必要，给予抗凝剂3、房扑可参照房颤诊治。（六）窄QRS波快速心律失常1、建立有效的诊断：连接12导联心电图收集临床信息实施迷走神经按摩刺激方法给予腺苷，即可作为治疗药物，也可作为诊断的验证。2、诊断种类异位房性心动过速多源性心动过速阵发性室上速（PSVT）3、考虑的治疗：尝试治疗兼诊断方法

45、：刺激迷走神经、给予腺苷。病人心功能是减弱还是正常？交界性心动过速：受体阻滞剂可能有效阵发性室上速：电复律对折返性心动过速有效异位或多源性房性心动过速：受体阻滞剂可能有效（七）稳定的宽QRS波快速心律失常（未知类型）努力建立特殊的诊断方法，以进一步诊断：12导联心电图食道导联心电图其它临床信息证实为室上速未知类型的宽QRS波快速心律失常证实为稳定型室速室性快速心律失常？有异常传导的室上性快速心律失常？（八）稳定的单源性室速多源性室速l、单源性室速：心功能降低吗？不降低：普鲁卡因酰胺降低：胺碘酮或利多卡因或同步电复律2、多源性室速：QT间期延长吗？正常：治疗缺血，纠正电解质（如果心功能降低，用胺

46、碘酮或利多卡因）延长：纠正电解质：镁，超速起搏，异丙肾上腺素，地仑丁，利多卡因3、初期治疗给予氧气开放静脉通过连接监护仪，尽早心电监护12导联心电图移动胸部X线机拍片十、急性缺血性中风（）总的学习目的1、认识中风的症状和体征2、讨论院前急救的处理原则和急诊室治疗3、了解选择合适严重缺血性中风病人进行溶栓治疗的可能性（二）第一阶段：院前l、学习目的：认识中风的症状和体征中风的临床评分，既可以参考Cincinnati院前中风评分标准，也可以参考LosAngeles院前中风筛选标准，或其它标准。认识快速转送到急诊室的重要性认识在送达之前通知急诊室的重要性知道缺血性中风和出血性中风的鉴别2、病例介绍6

47、：30PM你和另一位急救员接到通知，有一位妇女在商店发生晕厥，6：35PM你到达现场看见一位妇女坐在椅子上，她神志模糊，但是能用语言应答。3、建立诊断与鉴别诊断最初的生命体征、临床症状和病史如下：气道通畅，周围空气流通良好；正常的心率，心律规则，正常的心脏灌注；没有缺血性胸痛；说话口齿不清；主诉右侧肢体麻木，无力；有高血压史，血压控制差。考虑导致晕厥和神经缺损的原因：出血性中风；缺血性中风；颅脑颈部外伤；高血压脑病；颅内肿块；脑膜炎脑炎；癫痫发作；偏头痛；代谢等原因（包括低血糖，高血糖，药物过量）。进一步询问，妇女的女儿回答：在商店里母亲感觉很好。但是，突然她的手臂感觉异样，突然瘫倒在地上，没

48、有丧失意识，没有头部外伤。她以往从不说头痛，没有急性病征史，无癫痫、糖尿病、心脏病和心悸史。4、Cincinnati院前中风评分标准3个特点：面瘫（要求病人露齿或笑）；手臂变化（要求病人伸臂，手掌下垂，眼睛闭合）；说话口齿不清或失语（让病人说话）。在商店里检查发现问题：病人右侧面瘫，右侧手臂无力，口齿不清。女儿的回答：母亲的病症在呼救之前发展很快，她不能确定发病时间。后尽量回忆起：她和她的母亲走过一家电器商店，她的母亲停下来看当地电视天气预报节目，天气预报总在620pm播放。5、院前对中风病人采取的关键措施：估计和维护心肺功能；分析和维持血糖；评估和维护供氧和通气；分析神经系统功能；明确症状开

49、始时间；确定必要的医疗信息；快速送到急诊室；之前快速通知急诊室。6、病例继续：6：45PMEMS联系急诊室，示：63岁的妇女突然在商店里晕厥，可能是中风：右侧面瘫，右侧手臂无力，口齿不清，生命体征：BP：198120mmHg，气道通畅，请将信息通知急诊室的有关医生和护士，并通知CT室、神经科医生。700PMEMS到达急诊室，护士等在门口，病人被安排在重症治疗室（ICU），护士通知溶栓治疗的医生。7、急性中风诊疗规范：估计到医院时间10min：检查生命体征；鼻导管吸氧；开通静脉，抽取血样；检查血糖；12导联心电图，检查心律；常规神经系统检查；寻求会诊：神经科，放射科，CT。估计到医院时间25mi

50、n：了解病史；建立溶栓等基础准备（3h内溶栓治疗）；体检：神经系统检查：判定意识程度（GlasgowComaScale）、判定中风严重程度（NIHStrokeScaleorHuntandHessScale）；CT检查（到医院后25min内）；读CT片子（到医院后45min内）；颈椎侧位片（如果病人昏迷或有外伤史）。（三）第二阶段：急诊室l、学习目的通过这段学习将要讨论：对中风病人快速分类和尽早CT检查使用NIHSS标准在中风病人中确定高血压病治疗出血性中风和缺血性中风的临床鉴别出血性中风和缺血性中风的不同治疗方法2、中风病人按如下时间标准处理，有可能被溶栓治疗现场医生第一次见到病人10min现场CT结束25min现场CT报告45min现场溶栓治疗开始60min神经内科医生检查15min神经外科医生检查2h内床旁监护3h内3、在前10min迅速全面评估、处理：判断ABC，生命体征常规鼻导管吸氧开通静脉，抽取血样本12导联心电图，检查心率，监护检查血糖通知中风医疗组会诊：神经科，放射科，CT室常规神经系统检查4、迅速神经系统评估在前25min：询问病人病史首先出现的症状，溶栓治疗要求在症状出现后3小时内。体格检查：确定意识情况；神经科检查；确定中风严重程度。要求紧急CT检查，现场CT检查在25min内；读CT报告在45min内；完成颈椎侧位线检查（如果