“两慢病”全周期健康管理平台建设方案

1、“两慢病”全周期健康管理平台建设方案 TOC o 1-5 h z 一、项目内容3项目简介3建设目标3二、标项一4采购清单4技术要求6平台基础要求6两慢病数据库建设要求6两慢病健康指数管理7态势感知与处置系统8医生PC端工作平台9医生移动端工作平台（钉钉）11居民移动端服务平台13两慢病管理驾驶舱14三、标项二15采购清单15技术要求16平台基础要求16健康监测云中心17随访平台17居民体征数据采集系统19系统对接20一、项目内容11 项目简介本项目响应国家分级诊疗政策，以人民健康为中心，以老年高血压、 糖尿病患者的全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为 支撑，并根据省委省政府对数字化

2、改革的部署要求，实现慢病“一网 通办、闭环管理”，使老年人获得“知健康、享健康、保健康”的健康 保障服务，构建精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。1.2.建设目标对区域内居民的健康基础数据进行清洗收集，并以此计算居民“健 康指数”。构建以“健康指数”为评估工具，以居家智能健康管理为 有效补充、以结果性量化指标为考核手段，以老年高血压、糖尿病患 者的全周期健康管理为切入口，配合卫生健康数字化改革、国家基本 公共卫生服务项目等重要工作，围绕高血压、糖尿病的老年慢性患者、 高风险人群，开展智慧化筛查评估、精准化分级诊疗和个性化健康管 理，建立两慢病筛查、评估、管理和数据联通,医患互动的医防

3、融合 数字化管理新模式，实现慢病“一网通办、闭环管理”，使老年人获得 “知健康、享健康、保健康”的健康保障。对接区域卫生信息平台、公共卫生信息系统、智能监控检测设备， 涵盖居民健康管理、健康教育等服务功能，实现病人不同类型，不同 人群的分类精细化管理；从单纯治病转向为居民提供从疾病预防到健康管理的“全过程”的连续、综合、动态服务，真正体现“以健康为二、标项一1.采购清单序号系统模块两慢病数据库慢病数据库慢病数据库体征数据库体征数据库数据处理中心数据处理中心两慢病健康指数管理两慢病健康指数管理健康指数算法模型态势感知与处置系统态势感知数据中心态势感知数据中心居民态势感知预警越级诊疗提醒健康体征监

4、测预警慢病未管预警服药管理预警检查化验危急值预警体检报告提醒医生PC端工作平台待办事项待办事项人员档案管理人员档案管理健康评估疾病评估心理评估睡眠评估行为管理评估健康报告健康报告健康目标群组健康目标个人健康目标健康干预健康干预健康处方健康处方基础知识库膳食管理运动管理健康宣教管理医生移动端工作平 台（钉钉）待办事项待办事项患者管理患者管理移动态势处置一键外呼智能外呼转诊/会诊工具患者评估患者评估健康报告健康报告健康处方健康处方远程监测远程监测居民移动端服务平厶健康干预方案健康干预方案健康评估健康评估健康监测健康监测健康宣教内容推送个性化处方推送健康建议用药提醒用药提醒复诊提醒复诊提醒两慢病管理

5、驾驶舱两慢病管理驾驶舱两慢病管理驾驶舱2.技术要求2. 1.平台基础要求应用性能要求应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、 实用，提供友好的人机交互界面,输入输出便捷，查询功能简单明了。系统响应要求系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的 可靠性和系统性能不受到严重影响。安全要求系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制。 支持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。备份要求需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢失, 确保系统的可恢复性。2. 2. 2.两慢病数据库建设要求慢性病数据库归集两慢病相关医疗卫生数据，在系统开

6、放允许的情况下可与医 保、公安、民政等多部门信息数据联通，建立区域慢病数据库。体征数据库汇集辖区居民所有监测设备、健康体检、日常监测产生的体征数 据，形成辖区居民体征数据库。数据处理中心数据库须有完善的处理中心，保证数据的准确性、规范性。投标人需给出详细的数据处理中心设计方案，就如何实现对区域 平台原有业务数据的釆集服务和整合服务，并为平台以及业务系统之 间的联动提供支持提出详细的解决方案。投标人提供的数据处理中心方案需将区域平台中的相关数据按 照本项目统一的数据采集接口标准，经数据抽取、清洗、转换后传输 到中心端数据库中；同时对流程管理和调度、异常数据处理机制提岀 合理的解决方案。投标人需基

7、于对数据范围及其产生方式的理解，对数据的采集、 交换方法，平台改造及接口开发，数据的质量控制，以及交换过程中 涉及到的关键问题提岀详细合理的解决方案。2. 2. 3.两慢病健康指数管理健康指数算法模型分析现有居民医疗健康大数据，支持建立每个居民的动态健康 指数，用于对居民的健康管理。支持使用“健康指数”对居民开展高血压、糖尿病的量化评 估，支持筛查并评估高风险人群和潜在的疑似患者，同时纳入系统 管理，提前慢病管理、干预环节，实现医防融合。依据当地医疗资源及居民情况，设置“红橙黄蓝”标签及对应 的健康指数分值，给居民分配“红橙黄蓝”标签，以此作为居民就 医上下协同的参考依据。支持提取出居民的两慢

8、病相关危险因素并集中展示，出具科学 的健康报告，使医生、居民能够全面快速地了解身体情况。2. 2. 4.态势感知与处置系统态势感知数据中心支持通过对接区域卫生信息平台、公共卫生信息系统，实现居民 档案管理、健康干预、健康处方等数据的统一归纳处理，通过数据中 心实现患者的精细化管理。居民态势感知预警1）越级诊疗提醒支持对于在管的居民越级诊疗行为进行监控：监控签约居民未通 过签约医生擅自去县级医院进行就诊的行为，并且告知家庭医生进行 处理。2）健康体征监测预警支持通过体检、诊疗等服务获取患者血压、血糖数据，并按照设 定的危机警告线对异常数据进行标记和推送。3）慢病未管预警支持对曾就诊过程中血压、血

9、糖异常但尚未纳入到慢病管理中的 居民进行监测，对监控到的居民信息进行采集并推送，提醒医生处理。4）服药管理预警支持对已经在管的两慢病人群服药全周期进行管理，动态计算居 民药品的剩余可使用含量。支持对于超期未到家庭医生处配药的人群, 系统可以自动推到家庭医生处。5）检查化验危急值预警支持系统从健康管理大数据中监测检查化验的报告信息，监测血 糖、血压指标是否存在异常，对出现异常的指标和结果能够进行推送。6）体检报告提醒支持系统监测居民的体检报告数据，并推送告知家庭医生，以便 医生知情。2. 5.医生PC端工作平台待办事项支持展示家庭医生当前待办事项，包括：患者评估等。人员档案管理支持居民按照慢病种

10、类进行分类管理。对于管理中的人员，支持调阅其健康档案等信息。健康评估疾病评估：支持高血压、糖尿病等疾病健康评估。心理评估：支持通过症状自评量表等进行心理评估。睡眠评估：支持通过睡眠状况自评量表等进行睡眠评估。行为管理评估：支持通过老年人行为自理评估量表等进行行为管 理评估。健康报告支持查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告；支持查看年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健 康总体情况、健康指数、慢病分级情况、健康危险因素等。健康目标群组健康目标：支持可以按照人群分组制定健康目标，在管居民 达到健康目标后一段时间系统会自动移出管理组，或自动进入另外的 轻症管理组。个人健康目标：

11、支持可以根据患者的评估结果、诊断结果以及个 人生活习惯制定阶段性康复目标。健康干预支持依据患者的健康处方建立健康干预方案，包括提供运动建议 及饮食建议等。健康处方支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运 动处方、膳食处方等，支持医生可查看或调整处方内容。基础知识库膳食管理：支持针对人群特点设计高标准的膳食方案模板，膳食 方案中的菜品的所需原材料、占比、烹饪方案都能展示，支持医院进 行自定义维护。运动管理：支持对常见运动项目进行维护，运动的标准规范，注 意事项等。健康宣教管理：支持健康知识库搭建，按照不同的科室、不同的 病症类型进行详细的知识分类；支持管理员可以自行维护宣教知识库

12、。2. 2. 6.医生移动端工作平台（钉钉）待办事项展示家庭医生当前待办事项，包括：患者确认、患者宣教、患者 评估等。患者管理患者列表：支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证 号、管理等级、患者标签、患者状态等维度检索患者。患者详情：支持在签约患者列表选中患者，查看患者详情,包括： 患者的基本信息、健康指数、诊疗记录等。患者管理：支持在患者详情页面进行登记体征信息记录、设备绑 定等操作。居民信息查询：可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、 住院信息、检查报告、检验报告等。移动态势处置支持对居民健康数据、公卫数据和医疗数据进行监测，将异常的 预警信息推送到责任医生、签约医生移动端，让

13、医生可以对居民健康 进行管理。一键外呼：支持医生直接拨打电话联系居民进行详细询问。智能外呼：支持接入语音外呼平台的能力，支持推送语音外呼任 务将提醒信息等需求通过语音拨叫的方式引导居民完成。转诊/会诊工具：支持发起转诊、会诊功能帮患者进行处理。患者评估支持在移动端填写患者健康评估问卷，包括：老年人生活自理能 力评估、中医体质辨识等。健康报告查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告。年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情 况、健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素等。健康处方支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运 动处方、膳食处方等，医生可查看

14、或调整处方内容。远程监测支持签约患者设备绑定。支持患者监测记录查看。支持患者监测记录异常提醒。2. 2. 7居民移动端服务平台健康干预方案支持患者查看医生开具的健康干预方案并上传自己的执行内容。健康评估以“健康指数”及针对老年人的能力评估模型为基础，综合评估 后生成患者的健康评估报告。健康评估报告支持患者查看健康评估报告内容。健康监测健康监测：支持通过血压仪、血糖仪等穿戴设备获取患者的健康体征信息，记录并展示。信息同步：支持将患者的健康体征信息同步给获得权限的亲友。异常提醒：当体征监测出现异常时，提醒患者及其获得权限的亲 友。健康宣教内容推送个性化处方推送：支持消息推送到居民手机，居民查看个性

15、化处 方信息。健康建议：支持居民查看个性化处方健康建议，包括合理的膳食、 运动、生活方式等各方面的健康知识和建议。用药提醒支持医生给患者设定用药提醒，到服药时间点患者可以在微信或 短信上收到提醒；支持患者根据自己的服药情况自主设置用药提醒。复诊提醒支持自动进行复诊提醒，可以通过微信、短信的形式进行提醒。2. 8.两慢病管理驾驶舱支持发布德清“区域两慢病监测地图”，支持实时掌握区域 内“两慢病”患者及高风险人群数量、慢病患者区域分布、慢病风险 指数、各类管理指标等。同时驾驶舱需能够展示德清县整体情况以及 各乡镇情况，能够按照病种（两慢病、高血压、糖尿病）及人群（全 人群、老年人）综合筛选人群了解

16、各类数据指标。县/乡镇层级地图展现的各类指标需包括但不限于：基础数据：区域内两慢病患者人数，区域内两慢病风险人群数量、 每日新增人数及原因；关键指标：区域健康指数、区域健康管理系数、区域健康管理负 荷系数，并以热力图形式展现各乡镇情况；管理指标：能够计算展示慢病患者管理关键指标，并可按照乡镇 排名或查看年度变化情况，关键指标包括：两慢病患者的发现率、管 理率、体检率、规范管理率、血压控制率、血糖控制率等；健康风险分析：查看当前慢病患者各项健康风险分析情况及与上 一年度的对比;就诊情况分析：包括门急诊就诊情况、医疗/医保费用情况、并 发症情况等。三、标项二3.1 采购清单序号系统模块健康监测云中

17、心权限管理五级权限用户管理档案管理亲属管理设备监测监测诊断设备使用情况医院监测统计系统管理操作日志更新管理随访平台随访表单随访表单随访方案随访方案随访路径随访路径随访报告随访报告随访执行随访执行随访记录随访记录随访提醒随访提醒居民体征数据采集系统基础数据设置基础数据设置数据应用数据应用系统对接服务与外部系统对接接口与全民健康信息平台对接与区域HIS系统对接与社区监测设备子系统的数据接口对接3. 2.技术要求2. 1平台基础要求应用性能要求应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、 实用，提供友好的人机交互界面,输入输出便捷，查询功能简单明了。系统响应要求系统必须具备负载均衡能力，

18、以保证多用户并发访问时的系统的 可靠性和系统性能不受到严重影响。安全要求系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制。 支持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。备份要求需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不岀现数据丢失, 确保系统的可恢复性。2. 2.健康监测云中心权限管理五级权限：支持运营管理、医院管理、医师管理、专家管理、用 户管理。用户管理档案管理：包括用户的基本信息、行为习惯以及健康信息。亲属管理：支持用户添加亲属，授权该亲属查看其个人健康档案。设备监测：包括心率监测、血压监测以及血糖监测，并允许第三 方设备接入。监测诊断：AI辅助心电诊断，报告同步更新。设备使用情况：根据使用情况，展示当前所使用的设备的状态, 包括未上传和监测中和设备的电量显示。医院监测统计：获取各项数据，包括测量总人数、测量总次数、 已审核报告数、未审核报告数、待打印报告数、待上传报告数。系统管理操作日志：可追溯操作人员的各操作路径。更新管理：包括APP的更新控制以及更新记录。2. 3.随访平台随访表单支持对随访表单问卷的新增、修改、删除。支持随访表单自主制定，满足不同病种患者随访需求。支持按关键字等进行随访表单查询。随访方