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文档简介
1、病历书写评价与管理规范一、本套试题分为填空题和简答题。二、共21题,其中,填空题21题,有40个空项;简答题2题。三、总分100分,填空题80分,简答题20分。一、填空题(共40空,每空2分)科室: 填空题 *_姓名: 填空题 *_1. 病历是指_在医疗活动过程中形成的_、_、图表、影像、切片等资料的总和,包括_和住院病历。 填空题空1答案:医务人员空2答案:文字空3答案:符号空4答案:门(急)诊病历2. 病历书写一律使用_书写日期和时间,采用_制记录。 填空题空1答案:阿拉伯数字空2答案:24小时3. 病历书写应当客观、_、_、及时、_、_。 填空题空1答案:真实空2答案:准确空3答案:完整
2、空4答案:规范4. 主要诊断:是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。一般指患者对_,_,_的疾病诊断。 填空题空1答案:身体健康危害最大空2答案:花费医疗资源最多空3答案:住院时间最长5. 入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1._;2._;3._;4._。 填空题空1答案:有空2答案:临床未确定空3答案:情况不明空4答案:无6. 首次病程记录应当在患者入院_内完成。 填空题空1答案:8小时7. 日常病程记录由_书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。 填空
3、题空1答案:经治医师8. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少_次,记录时间应当具体到_。对病重患者,至少_天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少_天记录一次病程记录。 填空题空1答案:1空2答案:分钟空3答案:2空4答案:39. 主治医师首次查房记录应当于患者入院_内完成。入院后主治医师的第二次查房不得超过_天。 填空题空1答案:48小时空2答案:310. 主治医师查房每周至少_次。新住院患者无论是急诊还是平诊,副主任医师以上医师_内必须进行查房。 填空题空1答案:3空2答案:72小时11. 转入记录由转入科室医师于患者转入后_内完成。 填空题空1答案:24小时12. 常
4、规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后_内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后_内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 填空题空1答案:24小时空2答案:10分钟13. 抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后_内据实补记,并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。 填空题空1答案:6小时14. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后_内完成 填空题空1答案:24小时15. 死亡病例讨论记录是指在患者死亡_内,由科主任主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 填空题空1答案:一周(五个工作日)
5、16. _,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。 填空题空1答案:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外17. 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,手术记录须在术后_内完成,由手术者书写。特殊情况下由_书写时,须有手术者签名。 填空题空1答案:24小时空2答案:第一助手18. 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,死亡记录须在患者死亡后立即完成,最迟不能超过_。 填空题空1答案:24小时19. 术前_应有病程记录。主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。 填空题空1答案:一天20. 术者必须亲自在_内查房。 填空题空1答案:术前和术后24小时21. 术后须连续记
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