急诊科诊疗常规一之欧阳家百创编

1、欧阳家百创编第一章 急诊症状鉴别常规欧阳家百（2021.03.07）第一节 心脏骤停【临床表现】（一）基本表现1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。2、意识突然丧失。3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。4、呼吸停止或抽搐样呼吸。（1）将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。（2）听病人是否有呼吸声。（3）看胸廓有无起伏。5、瞳孔散大固定。（1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。（2）12分钟后才出现瞳孔固定。（3）部分在心脏骤停后无瞳孔散大。（4）不能作为早期诊断依据。6、全身发绀。7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。（二）问诊要点1、不适宜花时间详细询问病史。2、扼要询问目击者：

2、（1）发作时就诊时间。（2）患者发作前症状，当时所处环境。（3）有无外伤史。（4）心脏病史。（5）药物、化学品中毒史。【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性病因（1）急性心肌缺血：心脏骤停病例中心源性约占75%; 最常见是急性心肌缺血。（2）原发性心律失常。（3）心肌炎、心肌病。(4)电解质紊乱：高钾血症；低钾血症；低镁血症； 低钙血症。(5)心脏瓣膜病变。(6)心力衰竭。(7)心脏破裂。2、非心源性病因(1)肺栓塞。(2)心包填塞。(3)空气栓塞、脂肪栓塞。(4)张力性气胸。(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。(6)大出血、出血性休克。(7)重症感染。(8)严重酸中毒。(9)药物或化学品

3、中毒：抗心律失常药物；洋地黄类药 物：6受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；三环类抗抑郁药物： 一氧化碳中毒；氰化物中毒；毒品。(二)病理生理1、各脏器对缺氧耐受性不一(1)大脑：46min。(2)小脑：1015min。(3)延髓：2025min。(4)心肌和肾小管细胞：30min。(5)肝细胞：12h。2、血液再灌注和再灌注损伤(1)缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。(2)再灌注血含有大量有害物质(氧自由基、铁自由基、超 钙负荷等)。(3)但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。(4)关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌 注，要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供正 常血

4、供的25%30%以上。【院前处理】1、就地心肺复苏：基础生命支持。2、A(airway)：保持气道通畅。3、B(breath)建立人工呼吸。4、C (向2匕打0口)建立人工循环。5、有条件场地使用体外自动除颤器。6、及时呼救，转运至最近医院。7、建立静脉通路。8、心电图，心电监护。【急诊检查】(一)基本检查1、评估气道、呼吸、循环。2、建立人工通气和循环(持续心脏按压)。3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。(1)尿常规。(2)电解质、肝肾功能、血糖。(3)心肌损伤标志物。(4)动脉血气。(5)心电图。(6)胸部X线(床旁)。(二)备选检查1、超声心动图。2、血药浓度。3、毒理学分析。【诊断和

5、鉴别诊断】(一)诊断1、意识突然丧失。2、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。3、心电图。(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。4、根据前两项即可作出临床诊断。(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。（6）头部创伤。【急诊治疗】（一）基本处理1、基础生命支持（8匕5）直至恢复自主呼吸循环。（1）基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气 道异物梗阻，心肺复苏（ABC）,和体外自动除颤器（D）使用。 基础生命支持的处理流程见图1-1。图1-1 成人基础生命支持处理流程（注：“成人”

6、指8岁，*一个CPR周期包括30次心脏按 压和随后的2次人工呼吸；ALS:高级生命支持，CPR：心肺复 苏）A :保持气道通畅：人工或吸引器清除呼吸道异物 （如义齿、呕吐物）；怀疑为气道异物可采用Hemilich手法排 除；患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下 颌尖、耳垂与平地成垂直：气道内插管，或食管气管联合式导 气管、喉罩；必要时环甲膜穿刺、气管切开。B：人工呼吸：最简单是口对口人工呼吸，尤其在院 外；在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊一面罩）人工呼 吸；无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊一面罩、球 囊对高级气道）均应吹气 1秒以上，保证有足够量的气体进入并 使胸廓有明

7、显的提高；迅速气管插管后用呼吸机机械通气。（4 ） C:建立人工循环（胸外按压）：胸前区拳击： 2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击，拳击仅限12次。3组 病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律，但如 室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸 前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在 BLS时应 用，在ALS时不推荐也不反对。胸外按压方法：按压部位应在 胸部正中，胸骨的下半部，两乳头之间，即把手掌放在胸部正 中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压在其背上。肘关节伸 直，借助身体之力向下按压。要求按压快速而有力，使胸骨下 陷45cm左右，胸骨下压时间及松开

8、时间基本相等，放松时手掌 不能离开胸壁。保证胸廓充分回弹，胸外按压间歇最短化。用 力按压、快速按压原则（每分钟按压频率100次）。要耐心持 续按压，直到脉搏和血压均恢复正常。因抢救需要停止按压 时，不要超过1560秒。建议所有年龄段的病人（新生儿除 外，新生儿CPR中所指出生后第一小时还没有离开医院的新生 儿）CPR时按压/通气比例为30：2,目的在于提供更长时间不间断 胸外按压。如果人工气道（气管插管、喉罩等）已经建立，而 且为两人CPR，则每分钟通气810次，且不用呼吸与胸外按压同 步；如为两人CPR，每2分钟交换操作，以免按压者疲劳；如多 人参与急救，应每2分钟更换胸外心脏按压者。心跳和

9、脉搏检 查应在5组（或2分钟）心肺复苏后进行。（5）D：非同步直流电除颤：心脏骤停最常见和最初发生 的心律失常是心室颤动（室颤），终止室颤最迅速、最有效方法 为电除颤；电除颤的另外一个指征是无脉室速。现在观点认为 如果 1次电击未能终止室颤，则再次电击增加的益处也很有限； 2005复苏指南推荐在1次电击除颤后立即恢复CPR,而不是以前 所指3次电击。不应在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳， 而应是重新恢复CPR，5组CPR（2分钟）后在再检查脉搏和心 律，必要时再进行另一次电击除颤。关于电击板位置：右侧电 极板放在病人右锁骨下方，左侧电极板放在与左乳头平齐的左胸 下外侧部。关于除颤能量：一开始

10、即应用高能量（360J）除颤的 观点已得到一致认可，如病人仍为室颤，下一次及以后的除颤能 量均为360J，简化了营救人员的操作流程；现代生产的AED和除 颤器几乎都是双向波除颤器，使用直线双向波型除颤首次除颤能 量为120J，使用双向方形波时除颤能量为150200J，后续除颤能 量相同和选择更高能量；如不清楚厂家提供的除颤能量范围，则 可选择200J。临床上有人主张“盲目电击”（指心脏骤停后尚 不知心脏骤停属哪种类型而进行电击除颤），以争取时间，尤其 急性心肌梗死、急性心肌缺血患者。2、建立静脉通路。3、心电监护。（二）高级心脏生命支持（ACLS）（处理参见图1-2,见插 页）1、心室颤动或无

11、脉室速（1）心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。（2）心电图表现：QRS波群和T波均不能辨别，代之以连 续的不定型的心室颤动波：室动也是死亡心电图表现，但往往 很快转为室颤。（3）成功救治室颤型心脏骤停，须迅速地联合运用 CPR+AED。2、无脉有电活动（PEA）（1）包括电机械分离、室性逸搏心律、特发性室性心律、除 颤后特发性室性心律、严重心动过缓等。（2）心脏保留心电的节律性，但不产生有效的心肌机械性收 缩，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。（3）心电图表现：宽而畸形、频率缓慢（多小于 30/min） QRS波群。3、心室停搏（1）心室完全丧失电活动而处于静止状态。（2）心电图表现：出

12、现直线（三个以上导联）；或仅有 心房波，窦性、居性和结性冲动不能到达心室；心室内起搏点 不能发出冲动。（3）心室停搏和PEA的处理基本相同，以CPR和病因（包 括并发症）治疗为主，除颤无效，病人存活率低。（三）药物1、肾上腺素和血管加压素（1）肾上腺素：室颤和无脉性室速：标准剂量1mg/次，静 脉途径/骨髓腔内给药，如未建立 IV/IO 通路，气管内给药 22.5mg，每35min重复，到目前为止并没有大规模临床试验证 实大剂量肾上腺素提高存活率和改善神经系统恢复。心室停搏 和PEA :无较好的疗效，没有证据支持或反对肾上腺素用于 PEA，有待进一步研究。（2）血管加压素：室颤和无脉性室速：4

13、0U，静脉途径/骨 髓腔内给药，单剂。与肾上腺素作用相同，可以替代第一剂（或 之后）肾上腺素；心室停搏和PEA：一组大样本研究显示血管 加压素（较肾上腺素）增加PEA病人存活率，但不能显著改善神 经系统功能恢复。2、阿托品（1）能有效解除迷走张力，用于心室停搏和PEA。（2）推荐剂量：1mg，iv，每35min重复，不超过3剂U。（3）目前多数研究显示其疗效有效，期待更大规模的研究。3、抗心律失常药物（1）胺碘酮：用于室颤和无脉性室速病人；病人对 CPR、除颤、肾上腺素、血管加压素无反应时考虑使用；临床研 究证实胺碘酮可提高这类病人的存活率；首剂300mg，静脉途 径/骨髓腔内给药，如无效，可

14、追加150mg。（2）利多卡因：用于室颤无脉室速病人；3组随机对照 研究显示，和胺碘酮相比，ROSC (自主呼吸循环恢复)率低，且 更易发生心室停搏；作为胺碘酮的替代品；用法： 11.5mg/kg，首剂，间隔 510min 增加 0.50.75mg/kg，最大 3mg/kg，iv。(3)硫酸镁：用于尖端扭转型室速时；用法：12g，用 5%葡萄糖10ml稀释，520min内，静脉途径/骨髓腔内给药。(四)复苏后处理1、如有条件在高级心脏支持的同时就可着手进行。2、治疗引起心脏骤停原发病(1)急性心肌梗死：冠脉重建。(2)吗啡、二醋吗啡中毒：纳洛酮。 (3)张力性气胸：胸腔闭式引流。 (4)心脏破

15、裂：外科手术。3、维持呼吸循环功能(1)血气分析，胸片。(2)补液，血管活性药物。(3)抗心律失常治疗。(4)机械通气，适当过度通气。4、纠正水电解质紊乱。5、营养支持(1)胃肠外营养支持。(2)鼻胃管：鼻饲。6、监测肾功能、电解质、血糖、红细胞比积7、维持理想体温(1)防止高热、超高热。(2)亚低温脑复苏。8、神经病学评估(1)组织循环恢复后反复进行神经病学评估。 (2)重点：脑干反射、格拉斯哥评分。(五)心肺复苏特殊问题1、不施行心肺复苏(1)复苏现象危及医护人员生命。(2)发现患者有下列情况：尸斑；尸僵；有腐败分解 证据；致命性解剖或生理异常(如断头)。(3)患者事先不同意复苏遗嘱。2、

16、临床死亡判断标准(1)患者对任何刺激无反应。(2)多次测量生命体征：无自主呼吸和循环；无脉搏； 血压测不出。(3)心肺复苏30min心脏自主循环不恢复，心电图为一直线 (三个以上导联)。(4)致命性解剖或生理异常。【住院指征】1、自主循环恢复。2、收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院第二节 休 克【临床表现】(一)基本表现1、低血压(1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。(3)脉压减小。2、生命体征性改变(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后35min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过1020mmHg。(4)

17、伴脉搏增加超过15次/分。(5)患者感头昏不适。3、组织灌入不足表现(1)肢端湿冷。(2)皮肤苍白或发绀。(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4、交感神经兴奋(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。(3)大汗。(二)各类休克临床表现1、心源性休克（1）心前区疼痛。（2）牙痛，肩关节痛，上腹痛。（3）呼吸困难及急促。（4）颈静脉怒张。（5）肺部啰音。（6）心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。（7）恶心、呕吐。2、感染性休克发热或低休温。呼吸浅速。心动过速或心动过缓。感染病灶表现。3、出血性休克（1）血容量丢失1）轻度失血（

18、丢失血容量 15%）：焦虑，心动过速，脉压增大。2）中度失血（丢失血容量 15%30%）：心跳呼吸增快，脉 压减小，尿量轻度减少。3）重度失血（丢失血容量 30%以上）：意识精神状态改变， 少尿或无尿。（2）出血表现1）呕血，便血。2）咯血。3）诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿刺见不凝血。5）产生出血。6）大血管穿透性损伤。4、过敏性休克（1）有接触过敏原病史。（2）突然发病。（3）皮肤红斑和瘙痒。（4）胸闷，气短。（5）腹部不定位的隐痛或绞痛。（6）恶心、呕吐，腹泻。（7）二便失禁。（8）喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。（9）面色苍白，四肢厥冷。（10）脉搏细弱，血压下降。（11）烦躁

19、不安。（三）休克合并症1、急性呼吸窘迫综合征。2、急性肾功能衰竭。3、弥漫性血管内凝血。4、急性肝功能衰竭。5、应激性溃疡。6、急性心力衰竭。（四）问诊要点1、起病情况，可能诱因。2、现病史。（1）平时血压。（2）心脏病症状。（3）近期感染性疾病史。（4）昆虫叮咬史。（5）目前用药情况。3、既往史（1）心脏病。（2）高血压病。（3）糖尿病。（4）手术外伤史。（5）吸毒史。（6）既往过敏史。4、女性月经史。【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性休克（1）急性心肌梗死。（2）急性乳头肌功能障碍。（3）二尖瓣腱索断裂。（4）心脏破裂。（5）心肌炎，心肌病。（6）瓣膜性心脏病。（7）严重心律失

20、常。（8）心包炎，心包填塞。（9）肺栓塞。（10）张力性气胸。2、感染性休克（1）严重全身性感染（细菌，真菌）。（2）肺炎。（3）肠穿孔。（4）化脓性胆管炎。（5）胆襄炎。（6）腹膜炎。（7）感染性心内膜炎。（8）纵隔炎。（9）脑膜炎。（10）化脓性关节炎。（11）血栓性静脉炎。（12）脏器脓肿。3、出血性休克（1）脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨 折）。（2）宫外孕。（3）上消化道大出血。（4）大咯血。（5）腹主动脉瘤破裂。4、低容量性休克（出血以外）（1）大面积烧伤。（2）剧烈呕吐、腹泻。（3）肠梗阻。（4）用退热药后大汗，5、过敏性休克未及时补液。（1）医源性1）药物过敏（抗

21、生素，2）血制品和异种蛋白。激素及酶类等）。3）造影剂。（2）食物过敏。（3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。6、药物和化学品中毒(1)6受体阻滞剂。(2)钙离子拮抗剂。(3)可乐定。(4)洋地黄类制剂。(5)硝酸酯类。(6)阿片类物质。(7)拟交感药(可卡因，苯丙胺类)。(8)镇静催眼药。(9)抗抑郁药。(10)胆碱能药物(有机磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆 碱，毒扁豆碱)。7、神经源性休克 脊髓损伤。(二)病理生理1、休克病理生理变化要点 组织器官血液灌注不足。2、影响组织灌注的因素(1)微循环和血管的调节；(2)心脏功能；(3)血管内皮功能；(4)血液流变学。3、休克按病理生理特点可分为(1)心源性休

22、克；(2)低血容量性休克；(3)分布性休克；(4)阻塞性休克。【院前处理】1、心电、血压及血氧监测。2、给高浓度氧。3、建立大口径静脉通路。4、意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5、如患者无急性心衰表现，给晶体液。6、对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有 争议。7、过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。8、对急性心肌梗死者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】（一）基本检查1、血、尿常规。2、电解质，肝肾功能，血糖。3、心肌损伤标志物。4、动脉血气（有条件者查乳酸水平）。5、凝血功能（PT, APTT）。6、ABO血型，Rh因子。7、心电图。8、胸部X线检查（床旁）。9、导

23、尿，记录每小时尿量。（二）血选检查1、血培养和药敏。2、尿培养。3、C-反应蛋白。4、淀粉酶。5、毒理学分析。6、妊娠免疫学试验。7、床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）。8、中心静脉导管。9、Swan-Granz 导管。10、上消化道内窥镜。11、血管造影。12、腰椎穿刺。【诊断和鉴别诊断】（一）休克诊断要点1、有典型的临床表现。2、成人肱动脉收缩压低于90mmHg,多数为7080mmHg甚 至更低。3、或较基础血压下降30mmHg以上。4、微循环和组织灌注不足表现。（二）各型休克的诊断要点（表1-1）表1-1各型休克的诊断要点休 常见基础疾病诊断要点克心 心肌梗死、心肌病及心源

24、律失常等性 大量出血；严重脱水（休 烧伤、腹膜炎或肠梗阻克 等）低 心包填塞血 大面积肺梗塞容 感染性休克量 过敏性休克性 神经原性休克休克阻塞性低血压伴外周血管阻力增加临床征象（如脉搏细弱、皮肤 湿冷），器官灌注不足（尿量、意识改变）血容量大量丢失临床病因，休克表现，中心静脉压下降， 血管内补液后动静脉压很快改善即可诊断心动过速、血压下降、反常脉、Kussmauls征，查胸部X线 、超声心动图确诊诊断较困难，可表现为猝死，核素扫描、肺血管造影有重 要诊断价值休克的同时具有系统性炎症反应综合征，局部感染灶及相 应体征，分泌物培养确定感染存在除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻诊，气道梗阻感 ，

25、咳嗽，支气管痉挛，喉头水肿，严重者可意识障碍，甚 至猝死休 克 分 布 性 休 克类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪 或截瘫等（三）鉴别诊断1、低血压（1）慢性低血压。（2）急性低血压1）休克；2）晕厥；3）急性运动性血管麻痹。（3）体位性低血压1）特发性直立性低血压；2）继发性直立性低血压；3）平卧位低血压综合征。（4）晕厥，晕针。（5）昏迷。（6）虚脱（短暂的循环衰竭）1）使用解热镇痛药物。2）崩漏。3）晕堂。4）身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。（7）用药过量（如快速输入氯化钾）。【急诊治疗】（一）基本治疗1、仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2、心电、血压、血氧监测。3、建立

26、大口径静脉通路。4、考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5、保持气道通畅，吸高浓度氧。6、气管插管指征。（1）意识障碍。（2）呼吸停止。（3）呼吸道不通畅。（4）高流量法不能充分氧合。（5）通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）。（6）装有机械夹板的连枷型胸壁。7、对非心力衰竭患者快速静脉补液。8、出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。9、置入尿管，计每小时尿量。10、根据休克基础病因各专科会诊。（二）各类休克急诊处理1、心源性休克（1）急性心肌梗死1）有效镇痛；2）急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；3）血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；4）主动脉内球囊反搏（二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破

27、裂）；5）心脏外科手术。（2）急性心力衰竭1）吗啡；2）速尿；3）如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；4）显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；5）正性肌力药物不作为一线用药。2、感染性休克（1）补充晶体液和胶体液。（2）抗感染治疗。（3）脓肿切开引流。（4）必要时手术治疗。1）化脓性梗阻性胆管炎；2）急性弥漫性腹膜炎；3）脓胸；4）坏死性肠炎。（5）去甲肾上腺素和（或）多巴胺。（6）明确并控制感染源。3、出血性休克（1）建立两条大口径静脉通路。（2）交叉配血，尽早输血。（3）生命垂危患者输入O型血。（4）凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。（5）血小板低或功能障碍者输血小板。

28、（6）在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。（7）临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。（8）出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管 影。4、过敏性休克（1）停用和清除过敏原。（2）保持呼吸道通畅防窒息。（3）静脉补充等渗液。（4）肾上腺素（1: 1000） 0.30.5mg,肌肉/皮下注射。（5）抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。（6）糖皮质激素:氢化可的松或甲基强的松龙。（7） 10%葡萄糖酸钙：1020ml，静脉注射。（8）顽固性低血压:多巴胺，去甲肾上腺素。5、药物或化学品中毒（1）如有指征给予洗胃、活性炭。（2）必要时给予多巴胺，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。（3）阿片类物质：纳洛酮拮抗。（4）钙离子拮抗剂：补钙。【留观察指征】所有患者均直接送入急诊抢救室。【住院指征】1、过敏性休克患者（1）多次注射肾上腺素病情不见好转。（2）高龄身体虚弱患者。（3）心脏病患者。2、其他各型休克患者。3、有条件者收入加强医疗科或CCU。【出院指征】1、一般休克患者不应离院。2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。（1）年轻无心脏病患者。（2）观察24h以上。（3）初步治疗很快见效。（4）生命体征平稳。3、出院后变态反应专科门诊就诊。4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。第三节