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1、云南省遍访贫困村访谈问卷访问者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州(市) 县(市、区) 乡(镇) 村被访问者：姓名： 性别： 年龄： 身份(村干部或村民) 联系电话： 访谈日期： 年 月 日一、贫困村基本情况(一)有自然村 个， 户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。全村建档立卡贫困人口 户 人，贫困发生率 %。全村低保人口 户 人，其中五保户、低保户 户 人。(二)国土面积 平方公里，耕地面积 亩，林地面积 亩，林地果园 亩，荒山荒坡 亩。主要产业 ，发展产业的贫困户有 户。(三) (填“有”或“无”)村集体经济组织(农民合作社)。如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收

2、入 元。(四)基础设施建设情况1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路？口通 口不通 如通，有 公里。2.有 个自然村村内道路硬化。3.行政村是否有卫生室？口有 口无4.行政村是否有文化(图书)室？口有 口无5.行政村是否通广播电视？口是 口否6.行政村是否通宽带？口是 口否7.没有实现饮水安全的有 户。8.无住房或住危房的有 户。(五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？口没有 口经济类 口安全生产类 口治安类 口刑事类 口其他(六)驻村和结对帮扶工作开展情况l.村里是否有驻村工作队(组)？口有 口没有2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路了？口是 口否3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题

3、？口是 口否4.村里的所有贫困户是否都有干部结对帮扶？口是 口否二、致贫原因(七)导致本村贫困的原因(可多选) 口交通不便 口饮水困难 口社会事业落后 口用电困难 口通讯设施落后 口缺少致富办法 口缺技术 口缺少劳动力 口看病不方便 口自然灾害或突发事件 口其 他三、帮扶需求(八)你希望得到哪些帮扶需求(可多选) 口结对帮扶 口产业发展 口旅游业带动 口山地高效农业带动 口建筑建材业带动 口第三产业 口教育培训 口村组道路硬化 口便民桥建设 口饮水安全 口生态移民搬迁 口电网升级改造口解决电话或宽带 口村寨整治 口村级集体经济组织建设口学校建设 口卫生室建设 口文化室建设口农家书屋建设 口其 他

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