医学课件麻醉术后镇痛

1、术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择4 术后疼痛Post-operative pain术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（3 mon)术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创伤程度和部位不同胸腹部手术四肢颈部术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛住院手术病人68%手术后出现中重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%56%研究

2、现状 在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的研究现状 术后镇痛Post-operative pain management 术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度的提高生活质量术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足 急性疼痛管理组Clinical nursespecialistConsultantanaest

3、hetistConsultantsurgeonPhysiotherapistPharmacistAPSAcute Pain Service镇痛模式根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药传统给药方式的缺点麻醉药物血药浓度波动大阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等连续镇痛效果差易产生成瘾性过量中毒镇痛疼痛PCA 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。PCAPCA较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆

4、发痛用药个体化，病人满意度高减少术后并发症PCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度 PCAPCA根据给药途径分类：静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）臂丛PCA（PCBA） 模式比较Comparison of Epidural analgesia and Intravenous analgesia静脉镇痛 近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布非阿片类中枢镇痛药,如曲马多阿片类

5、镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺静脉镇痛适应证 静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应无“首关消除”,生物利用度高给药方便，患者容易接受静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症曲马多引起恶心,呕吐静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:恶心,呕吐呼吸抑制躯体依赖瘙痒肌强直,肌阵挛和惊厥镇静和认知功

6、能障碍免疫功能抑制等静脉镇痛不足 由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨. 有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?硬膜外镇痛 术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家Leonard J. Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象。2 1933年意大利外科医生A.M. Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理

7、，并提出了用“阻力消失法”定位。31978年Philip Bromage出版了第一部相关专著Epidural Anesthesia，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与

8、阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。硬膜外镇痛药物选择 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用硬膜外镇痛药物选择 局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半1. Menigaux C, et al

9、. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):4722. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2

10、003 Nov;97(5):1446 硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用 具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用镇痛效果是吗啡的1000倍。在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果硬膜外镇痛适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Gieble

11、r et al,1997）。神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿,发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染,发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999）导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1

12、998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）硬膜外镇痛优点镇痛完善 病人可早期活动阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损

13、害硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%PCIA 与PCEA比较 PCIA 与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 641647Printed in Singapore. All rights reservedPCIA 与PCEA比较 PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more

14、effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P.PCIA 与PCEA比较 Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32A阿芬太尼PCEA 250ug 单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug 单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50B苏芬太尼 0.2

15、ug.kg-1h-1持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug.h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesA chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi

16、D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52PCIA 与PCEA比较 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66A芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40B芬太尼 PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼20ug单次8-12小时内硬膜外更佳硬膜

17、外组阿芬太尼用量减少84C芬太尼 PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡21小时硬膜外更佳36D芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好ReferencesA Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin P

18、roc 1992;67:1031-1041B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:184-7C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370D Ben

19、zon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-322PCIA 与PCEA比较胸部外伤病人PCIA 与PCEA的比较病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10min

20、 PCEA: 0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684PCIA 与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684PCIA 与PCE

21、A比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684PCIA 与PCEA比较镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684PCIA 与PCEA比较老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术镇痛方法 PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8min PCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml 舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bol

22、us剂量23ml/次，锁定时间为12min 。PCIA 与PCEA比较PCEA的镇痛效果优于PCIAa = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morning; POD = postoperative day. Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. PCIA 与PCEA的比较病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3 PCEA组病人恢复快，满意度高，并发症少项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h

23、）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO295%（例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（0/1/2/3）0/3/1