主要诊断选择原则ppt课件

1、主要诊断选择原那么焦建军1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研讨确定的导致患者本次住院就医主要缘由的疾病或安康情况。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自澳大利亚That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to t

2、he hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断普通应该是： 对患者安康危害最大 1耗费医疗资源最多 2住院时间最长 3主要诊断选择原那么3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,病症,异常发现，或者其它影响安康形状的要素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原那么4、普通情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原那么5、急诊手术术后出现的并发症，应视详细情况根据原那么2正确选择主要诊断。举例

3、：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进展PCI治疗，出院时应思索急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原那么6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进展PCI治疗，出院时应思索胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原那么7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视详细情况根据原那么2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，预备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进展PCI治疗，出院时应思索急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原那

4、么8、由于发生不测情况非并发症，即使原方案未执行，仍选择呵斥患者入院的情况依然做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，预备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决议暂不接受手术，出院时仍应思索胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决议而未进展操作。假设医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术缘由，并编码Z53主要诊断选择原那么9、当病症、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的病症、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原那么10、除非医师有其它特殊阐明，当2个或2个以上相互关联的情况如：疾病在同一

5、个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联络都能够符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。参照2 举例：先天性二尖瓣裂、先天性自动脉瓣脱垂同在Q23自动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原那么11、少数情况下，经过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断规范，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。参照2举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原那么12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是或类似称号，假设诊断都能够，应根

6、据住院时情况详细分析填写更主要的诊断；假设未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原那么13、当有对比诊断后的临床病症时，优先选择临床病症做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其它诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原那么14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描画并发症方面短少必要的特性，需求另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化T81.4132 胃术后Z9

7、8.8108 胃肠道术后并发症Y83.903外部缘由主要诊断选择原那么15、假设出院时诊断仍为“可疑的不确定诊断，那么按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或察看的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗 主要诊断选择原那么16、从留观室入院：留观后入院：当患者由于某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血I85.001急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出

8、血。 主要诊断选择原那么16、从留观室入院：从门诊术后察看室入院：当患者门诊术后，在察看室监测某种情况或并发症继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原那么17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要服从以下原那么选择主要诊断：假设因并发症入院，那么并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原那么17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要服从以下原那么选择主要诊断：假设无并发症或其它问题，门诊手术的缘由为主要诊断。举例：颈部

9、淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原那么17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要服从以下原那么选择主要诊断：假设住院的缘由是与门诊手术无关的另外缘由，这个另外缘由为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原那么18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原那么19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原那么20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。假设有药物

10、滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒T40.501其它诊断：昏迷R40.201 可卡因依赖综合征F14.201)主要诊断选择原那么21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA剖宫产 失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原那么21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位完全臀主要诊断：臀位完全臀其它诊断：宫内妊娠37周G1P1

11、手术产LSA主要诊断选择原那么22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进展放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进展外科手术切除包括原发部位或继发部位，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原那么22、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进展某些操作如：穿刺活检等，主要诊断仍选择原发或继发部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所呵斥并发症的进展治疗时，该并发症即为主要诊断，

12、恶性肿瘤做为其他诊断首选。其它诊断的概念 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断及医院感染称号以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 其它诊断填写原那么 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的临床评价；治疗处置；诊断性操作；添加护理量和/或监测，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 其它诊断填写原那么举例：未进展特殊治疗的慢性病如：慢性阻塞性肺病，虽然未做特殊治疗，但其需求评价和监测。判别方法：病情严重度 能否运用或思索运用不同的检查方法 添加了护理量 对其进展了