梅毒的诊断与治疗ppt课件

1、梅毒的诊断与治疗 皮肤科副主任医师 刘. 梅毒syphilis是由梅毒螺旋体treponema pallidum引起的主要经过性接触或血液传播，进犯多系统多脏器的全身性慢性传染病。 定 义.一、临床表现二、实验室检测技术三、诊断四、治疗主要内容. 梅毒的病原体为梅毒螺旋体，也称惨白螺旋体treponema pallidum，TP。 1.梅毒螺旋体是小而纤细，末端尖的螺旋状微生物，长4 14um，宽0.13 0.25um，有610个整齐规那么、固定不变、折光性强的螺旋构成，以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢而有规律的运动。2.梅毒螺旋体属厌氧微生物，煮沸、枯燥、肥皂水及普通消毒剂均可短期内将其杀死。

2、3.耐寒力强。病因.梅毒螺旋体.暗视野梅毒螺旋体. 荧光法检查梅毒螺旋体.患者是梅毒独一传染源。 1.性接触传染 2.胎传3.血源传染4.其他 非性接触传染、间接接触传染传染途径. 梅毒根据传染途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒。根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒。 梅毒分期.梅毒分期获得性梅毒后天 早期梅毒病程 2年 晚期梅毒病程2年一期梅毒二期梅毒早期埋伏梅毒三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期埋伏梅毒胎传性梅毒先天 早期先天梅毒 2岁 晚期先天梅毒 2岁皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒早期埋伏梅毒.一.获得性梅毒后天梅毒一一期梅毒primary syphilis主要病症为

3、硬下疳chancre。 1.埋伏期：990日，平均3周。 2.好发部位：90%发生在外生殖器，男性多见于阴茎、冠状沟、龟头；女性好发于大小阴唇、子宫颈；生殖器以外的有肛门、直肠、唇、舌、面部、乳房、手指等处。临床表现. 3. 典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径12cm的无痛性溃疡，边境清楚、周边隆起、基底平坦肉红色、外表有少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，触之有软骨样觉得。 4. 常为单发。 5. 约38周硬下疳可不治自愈，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素冷静。 临床表现. 6.硬下疳出现后12周，腹股沟淋巴结肿大，常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体。 7.硬

4、下疳发生后12周梅毒血清实验开场转阳，78周全部阳性。临床表现.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.硬下疳.下唇部硬下疳.硬下疳.二二期梅毒secondary syphilis 一期梅毒未治疗，螺旋体由淋巴系统进入血液循环构成菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害，称二期梅毒。常发生于下疳衰退后6 8周。临床表现.1.二期梅毒的皮肤损害 皮疹的共同特征：皮疹泛发对称。多呈铜红色，好发于掌跖。皮损和分泌物中有大量的螺旋体，传染性强。客观病症轻，客观病症重。梅毒血清反响阳性。临床表现.1斑疹性梅毒疹macular syphilid梅毒性玫瑰疹为最早出现的二

5、期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径12cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不交融。皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端。2丘疹性梅毒疹papular syphilid 直径约25mm或略大，为肉红色或铜红色、略高出皮面坚实的丘疹，外表光滑或被覆有粘连性鳞屑。皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧，尤其是掌跖部位，暗铜红色深在的浸润斑具有特征性。临床表现.3脓疱性梅毒疹pustular syphilid 稀有，多见于身体衰弱者。脓疱基底潮红浸润，外表有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕。临床表现.二期梅毒疹.二期梅毒疹.二期梅毒疹.二期梅毒疹.二期梅毒疹.面部二期梅毒疹.二期梅毒疹.二期梅毒疹. 前臂部二期梅毒疹

6、.胸部二期梅毒疹.手掌部二期梅毒疹.二期梅毒疹.二期梅毒疹.2.二期梅毒的粘膜损害 粘膜斑和扁平湿疣 扁平湿疣： 好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位。初起为外表潮湿的扁平丘疹，随后扩展或交融成扁平或分叶状的疣状损害，直径13cm，基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润，外表糜烂，渗液，内含大量螺旋体，传染性强。 临床表现.扁平湿疣. 女阴扁平湿疣.肛门骶尾部扁平湿疣.扁平湿疣.扁平湿疣.二期梅毒.3梅毒性秃发syphilitic alopecia和甲损害 可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发。 可发生甲沟炎、甲床炎。临床表现. 梅毒性脱发.3.骨关节损害：骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.

7、眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎。5.神经损害：无病症神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。6.多发性硬化性淋巴结炎：50%80%。7.内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变。临床表现.三三期梅毒晚期梅毒tertiary or late syphilis 早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定埋伏期，普通为24年，最长可达20年，有13患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可进犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。临床表现.三期梅毒的共同点：损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容。客观

8、病症严重而自觉病症很轻。损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性。梅毒血清阳性率低。临床表现.1.三期梅毒皮肤损害1结节性梅毒疹nodular syphilid 感染后34年，好发于头部、肩胛部及四肢伸侧，直径约为0.31.0cm，簇集、巩固的铜红色小结节。无自觉病症，有的外表被覆粘连性鳞屑或痂皮，有的顶端坏死、软化构成糜烂或溃疡。愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素冷静或减色斑。临床表现.2树胶肿gumma称梅毒性树胶肿syphilitic gumma是三期梅毒的标志,感染后35年，初起为皮下深在结节，外表呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有

9、粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径210cm。损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉病症。临床表现.3近关节结节juxta-articular nodule of late syphilis梅毒性纤维瘤，为无痛性，生长缓慢的皮下纤维结节。此型少见，表现为豌豆至胡桃大小，圆形、椭圆形硬结节，对称分布于肘、膝、髋关节附近，外表皮色正常，无明显自觉病症。 临床表现.树胶肿.树胶肿.2.晚期粘膜损害口腔硬腭、鼻中隔及舌树胶肿。 临床表现.三期梅毒. 鼻骨树胶肿破坏构成鞍鼻.3.晚期骨梅毒late bonesyphilis 最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，构

10、成死骨及皮肤溃疡。4.晚期心血管梅毒late cardiovascular syphilis发生在感染后1020年，甚至30年。临床上有自动脉炎、自动脉封锁不全、自动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型。临床表现.梅毒性自动脉瘤. 梅毒性自动脉瘤.梅毒性自动脉瘤. 5.晚期神经梅毒late neurosyphilis 在感染后325年发病。主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻木性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电击样疼痛，深部觉得妨碍，膝、跟腱反射消逝，记忆妨碍，心情失常，癫痫，震颤，共济失调，麻木性痴呆，阿罗瞳孔等病症。临床表现. 二.先天梅毒胎传梅毒congenital syphilis

11、 梅毒可由患病孕妇经胎盘传给胎儿，通常约在怀孕4个月经胎盘传染，胎儿可发生死亡、流产或分娩出先天梅毒儿。根据胎儿发病时间不同，先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天埋伏梅毒，其经过与后天梅毒类似，特点是不发生硬下疳。临床表现. 一早期先天梅毒early congenital syphilis 2岁以内发病者为早期先天梅毒，婴儿通常早产，有营养妨碍、消瘦、焦躁等病症，皮肤干皱脱水呈老人貌，哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热。临床表现. 1.皮肤损害 皮损多在出生后3周3月出现，但部分出生时即有，与后天二期梅毒大致类似，有斑疹、丘疹及脓疱等。斑疹多见于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常交融成深

12、红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常构成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕具有特征性。还可见到大疱型梅毒性天疱疮，环状梅毒疹和肛门周围皱褶部位的扁平湿疣。间擦部位如外阴及肛周常发生扁平湿疣。临床表现.新生婴儿生后2小时全身梅毒疹.早期先天梅毒.口周放射纹.口周放射纹. 2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis) 多在出生后12月内发生，为先天梅毒特殊病症。初期为鼻粘膜卡他病症，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔呵斥呼吸、吸允困难，溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍状，严重可导致口、鼻周围永久性皲裂。临床表现.3.早期先天骨梅毒early congenital bone sy

13、philis 骨软骨炎：常发生在出生后6个月以内，严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫。骨膜炎：发生在四肢长骨、骨膜增厚，皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块。梅毒性指炎：为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形，有时伴有溃疡。 临床表现.4.早期先天内脏梅毒early congenital visceralsyphilis 常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等病症。5.早期先天神经梅毒early congenital neurosyphilis 在出生后36月出现明显的临床病症，以脑膜炎多见，1/3患者可有不同程度的脑水肿，病症与二期获得性梅毒类似。临床表现.二晚期先天梅毒la

14、te congenital neurosyphilis 多在2岁以后发病，到1314岁才有多种病症相继出现，晚发病症可于20岁左右出现，损害大致与晚期后天梅毒类似，绝大部分为无病症感染，其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒稀有。临床上早期活动性梅毒损害及活动损害遗留永久性标志，具有特征性。临床表现.1.皮肤粘膜梅毒 发病率低，其病症与后天梅毒类似，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，破溃后构成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒 多见骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫，其次为长骨或颅骨可发生树胶肿。稀有的一种骨损害称 Clutton关节，其特点为双侧渗出性、

15、无痛性关节炎，膝关节肿胀，轻度强直。临床表现.晚期先天梅毒.3.眼梅毒 约90%为间质性角膜炎发病年龄525岁，初起有明显的角膜周围炎，继之出现特征性、弥漫性角膜浑浊，反复发作导致永久性部分全部角膜浑浊，引起失明。 临床表现.4.神经梅毒 1/31/2患者发生无病症神经梅毒，经常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见。早期常有智力发育不全，晚期先天梅毒可出现幼年麻木性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩。临床表现.5.标志性损害 哈钦森牙本质性角膜炎神经性耳聋临床表现.哈钦森牙.本质性角膜炎.三.埋伏梅毒latent syphilis 凡有梅毒感染史，无临床病症或临床

16、病症已消逝，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征称为埋伏梅毒。1.感染时间在2年以内者称为早期埋伏梅毒。2.感染在2年以上者称为晚期埋伏梅毒。3.感染时间不确切称为病期不明确的埋伏梅毒。临床表现. 梅毒的根本病变有：1.血管内膜炎，血管内皮细胞肿胀、增生。2.血管周围炎，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。3.晚期梅毒除血管内膜和血管周围炎的组织病理学特征外，还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可见坏死组织。组织病理.梅毒实验室检测技术 -梅毒血清学检测(1) 非梅毒螺旋体抗原血清学实验 非特异性梅毒抗体(2) 梅毒螺旋体抗原血清学实验 特异性梅毒抗体为什么梅毒实验室诊断需求两类血清学检测方法？.非

17、梅毒螺旋体抗原血清学实验一切非梅毒螺旋体抗原血清实验的抗原根本成分都是一样方法包括： 1快速血浆反响素环状卡片实验 (RPR) 2甲苯胺红不加热血清实验TRUST 3性病研讨实验室实验 (VDRL)等。根本成分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合构成复合物，凝集成网状沉淀颗粒被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都根本类似.非梅毒螺旋体抗原血清学实验临床意义早期梅毒硬下疳出现1周-2周后，血清可呈阳性。经治疗后血清滴度可下降并转阴性，故可作为疗效察看、判愈、复发或再感染的指征。为什么要做定量检测？.非梅毒螺旋体抗原血清学实验临床意义 一期梅毒1年后转为阴性 二期梅毒2年后转为阴性。 晚期梅毒 治疗

18、后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反响仍为阳性。.TRUST结果解释表示图 .假阳性问题 假阳性：非梅毒患者的血清反响呈阳性技术性假阳性由于标本的保管不当如细胞污染或溶血、试剂质量差或过期、或实验室操作错误所呵斥。生物学假阳性滴度常1:8是由于患者有其他疾病或生理形状发生变化，使梅毒血清实验出现阳性某些疾病：结核、疟疾、肝病、红斑狼疮、流感、肺炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、风疹、系统性硬化症等，疾病开展过程中释放心磷脂到血液中呈假阳性。老年人。生理机能发生变化：少数孕妇也可发生生物学假阳性。.梅毒假阳性反响的处置技术性假阳性反响普通是由于操作错误引起的假阳性反响，经过反复实验即可除

19、外。 对生物学假阳性反响，应做TPHATPPA等实验进展排除。.前带景象指非梅毒螺旋体抗原血清实验中，有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性、不典型或阴性反响的结果，而临床上又象二期梅毒，此时将血清稀释后再进展实验，出现了阳性的结果，该景象称为前带景象。处置：将血清稀释后再进展实验。.耐血清性血清固定指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清实验在一定时期内不阴转。早期的耐血清性常与治疗量缺乏或不规那么治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等要素有关。.梅毒螺旋体抗原血清学实验方法 梅毒螺旋体颗粒凝集实验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集实验 (TPHA) 梅毒酶联免疫吸附实验ELISA 梅毒免疫层

20、析法-梅毒快速检测 (RT) 荧光螺旋体抗体吸收实验FTA-ABS 化学发光免疫分析法CLIA 梅毒螺旋体蛋白印迹实验WB. TPPATPPA实验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒，此致敏颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反响，具有较高的敏感性和特异性。TPPA是目前WHO认可的梅毒抗原血清学实验的“金规范，常用于新方法、新试剂评价的参照规范。.梅毒螺旋体抗原血清实验的临床意义普通情况下，一旦梅毒患者梅毒螺旋体抗原血清实验呈阳性，即使经过正规有效治疗治，仍将终身阳性。所以TPPA等实验不能作为疗效察看的目的。作为非梅毒螺旋体抗原血清实验初筛阳性标本确实证实验。TPPA等阳性不能区分既往

21、感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清实验结果进展诊断。 .TPPA结果解释表示图 .梅毒血清学实验结果解释.1.病史：感染史、发病经过、婚姻史、分娩史、不洁性交史、一期、二期、三期梅毒史等。2.体格检查：皮肤、粘膜、毛发、淋巴结血管系统、神经系统、眼及骨骼等。3.实验室检查：梅毒螺旋体检测、梅毒血清实验及脑脊液检查、暗视野显微镜检查等。诊 断.梅毒病例的传染病报卡规范只需：疑似病例、实验室诊断病例没有：临床诊断病例、病毒携带者.获得性梅毒 一、二、三期疑似病例同时符合流行病学史和临床表现和非螺旋体实验阳性确诊病例同时符合疑似病例和暗视野阳性或螺旋体实验阳性.隐性梅毒疑似病例符合流行病学史

22、和非螺旋体实验阳性无明显临床表现确诊病例符合疑似病例和螺旋体实验阳性和脑脊液无异常视条件.胎传梅毒疑似病例符合病史和临床表现和非螺旋体实验 滴度母亲的4倍随访3个月滴度上升确诊病例符合疑似病例和暗视野阳性或螺旋体实验阳性. 治疗原那么 梅毒诊断正确，治疗及时，剂量足够，疗程规那么，治疗后要追踪察看，对性接触者应同时进展检查和治疗。治 疗.早期梅毒一期、二期及早期埋伏苄星青霉素G240万U/周，肌注，23次。普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，1015日。青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，15日。 红霉素500mg，4次/日，15日。治 疗.晚期梅毒三期、晚期埋伏及二期复发苄星青霉素G，24

23、0万U/周，肌注，3-4次。普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，20日。青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，30日。 红霉素500mg，4次/日，30日。治 疗. 心血管梅毒 如有心力衰竭，首先治疗心衰，心功能代偿后开场治疗。水剂青霉素G应从小剂量开场，逐渐添加剂量。首日10万U，1次/日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次/日，肌注；自第四日起普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，15日为1疗程，共两个疗程，两疗程间休憩2周。青霉素过敏者，四环素500mg，4次/日，30日。治 疗. 神经梅毒 水剂青霉素G，首日1200万U，静滴，每4小时200万U，14日。普鲁卡因青霉素120万U/日，肌注，并服丙磺舒0.5g/次，4次/日，1014日。必要时在肌注苄星青霉素240万U/周，3周。青霉素过敏者，四环素500mg，4次/日，30日。治 疗.妊娠梅毒 普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌注，10日一疗程，