大学生创业项目医疗保险欺诈的主动发现(共16页)

1、 沈阳工业大学(dxu)创新项目申报表项目名称 医疗保险(y lio bo xin)欺诈行为的主动发现 项目(xingm)负责人 张昊 学院专业班级 理学院 信息与计算科学1302 班 联系电话 指导教师 王博 申报日期 2015.11.17 填表须知一、项目(xingm)申请表要按照沈阳工业大学创新(chungxn)创业项目管理办法（试行）和“2015年沈阳工业(gngy)大学大学生创新创业项目立项工作通知”的相关要求，逐项认真填写，填写内容必须实事求是，表达明确严谨，可另行附页。二、格式要求：表格中的正文字体应为小四号宋体，22磅行距，打印输出；需签字部分由相关人员以黑色钢笔或水笔签名。均

2、用A4纸正反面打印，于左侧装订成册。三、项目申请表由项目负责人填写，经学院评审汇总后统一上报大学生创新教育办公室，学校组织创新创业教育专家委员会评审确定。学生申请课题须自行联系确定指导教师。四、项目一般为2-3人。如果为交叉学科项目，成员可适当增加1-2人，但最多每个项目组不得超过5人。五、项目申请表填写内容应言简意赅，思路清晰，论证充分，字迹清楚，一律用计算机输入打印。六、以学院为单位上交此申报表。（电子档、纸质材料均要，纸质档一式一份）项目名称项目类别“挑战杯”课外学术科技作品竞赛项目 （1）科技创新与创新发明类 （2）哲学社会科学类社会学术论文及调查报告类 （3）自然科学类学术论文机械创

3、新设计大赛项目计算机设计大赛项目移动应用开发大赛项目市场调查分析大赛项目网络商务创新应用大赛项目起止时间2015年10月-2017年3月申请团队情况负责人姓名学号所在学院专业班级联系电话张昊理学院信息与计算科学班团队成员佟文强理学院信息与计算科学班张健超理学院信息与计算科学班张锋理学院信息与计算科学班指导教师姓名职称/职务所在学院联系电话王博讲师理学院一、申请理由（内容应包括成员学习情况、获得奖学金情况，知识条件、参加过的科研训练和创新活动情况；包括指导教师主要成果及指导经验等）申请人团队由大学三年级理学院同学组成，团队同学专业知识掌握牢固,通过两年大学的专业知识学习，数学、计算机基础知识牢固

4、，有敏锐的头脑捕捉相关问题，团队人员科研创新兴趣高，并且有过一定的学习研究的基础。张昊：男，具备开展此课题的知识，学习热情高涨。热爱学术科研，喜欢社会调研，善于人际交往。张健超：男，具备开展此课题的知识，学习热情高涨。数学知识牢固，创新能力高。曾获得“优秀团员称号。张锋：男，具备开展此课题的知识，学习成绩优异。对计算机有较大的兴趣，有计算机统计软件操作的能力，并自学多种编程语言佟文强：男，具备开展此课题的知识，热爱学习。对于计算机相关课程有浓厚的兴趣，并且喜欢创新性思维训练。我们这个团队成员各有特点，基本具备了科研的素质要求，总的来说，同学们平时能够严格要求自己、学习勤奋、态度认真，在平时的实

5、验中能一丝不苟地完成实验，好动脑筋，好提问题，对新鲜事物感兴趣。我们根据已有的知识，首先学会查阅文献、分析文献，然后对使用的方法做出评价，在此基础上作出改进，进行我们的创新实验设计，通过实验验证我们的思想，锻炼我们的能力，同时通过教师有针对性地指导，学会科研的思想、方法等。通过实践创新训练活动，将理论同实践结合起来，以拓展我们的视野，丰富我们的职业情感，夯实我们的专业基础。可以加深我们对专业的理解，促进我们对专业知识的升华，加强我们的动手能力，体现职业技术教育的特点。指导教师今年来一直从事大学生数学建模竞赛的辅导工作，对评价理论与方法、建模与优化、管理信息系统等有深入研究，曾参与“ 沈阳市工作

6、目标绩效考评理论与方法研究”、“面向大型机电设备状态监测与故障诊断的智能仪器嵌入式软件开发平台”等研究课题；指导的学生在全国大学生数学模型竞赛和美国大学生数学建模竞赛中多次获奖。目前，正在东北大学读博士，参与一项项国家自然科学基金、三项横向科研项目工作，积累了一定的科研经验，为本项目的顺利开展奠定了基础。二、立项背景（包括国内外研究现状、趋势、研究意义、参考文献和其他有关背景材料）一国内外医疗保险欺诈的研究现状社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。目前，从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论、及欺诈防范理论等。这些理论都

7、可以用来解释医疗保险的欺诈问题。不过，针对医疗保险欺诈问题的专门研究，主要集中在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量和反欺诈措施等方面。 1.医疗保险欺诈风险分析 医疗保险欺诈的表现形式主要有:修改或伪造医疗账单或其他相关资料;过度的或不必要的治疗;为没 有提供的医疗服务支付费用;伪造或夸大医疗事故等。 医疗保险的欺诈主体:医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及欺诈。进 一步研究表明:医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的 比例更大。 医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中 介人行为的限制(如医生)、保险人的态度等。 2.关

8、于医疗保险欺诈识别的研究 欺诈识别是国外医疗保险欺诈研究的重点。 3.关于医疗保险欺诈风险度量分析的研究 对于欺诈风险的度量研究较少。 VeraHernandez提出了利用健康状态和治疗成本的方差来衡 量道德风险。 4.关于医疗保险反欺诈研究 针对医疗保险需方道德风险 -过度需求, Pauly.M.V认为最优的医疗保险政策应该是建立一 种由病人和政府共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制。而针对供方道德风险 -诱导需求, 导致医疗费用过快上涨,可采用定额补偿方式(又称预付制)对供方进行有效控制,主要分为 3种:按人头付 费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRG

9、s)。在前述研究的基础上, Pauly考虑公共 医疗保险中信息失灵问题,从供需双方来控制道德风险,提出要防止过度消费、改革支付制度、有效控制成 本、建立和完善评估体系等。针对严重的道德风险 -欺诈问题, StefanFurlan等(2008) 1 提出在医疗保险 中从“威慑、预防、识别、调查、制裁和赔偿、监控”等六方面构建欺诈管理系统。 WilliamJ.Rudmand等 (2009) 2 在 StefanFurlan等 3 (2008)的欺诈管理系统基础上,提出进一步解决医疗保健欺诈和滥用的办 法:教育培训、实现计算机信息管理、加强联邦政府对欺诈和滥用处罚的执法力度以及采用数据挖掘技术分 析

10、和识别欺诈与滥用等。 国内社会保险基金管理中心课题组(2005)指出,医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策, 采用虚构保险事故以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。临沧市社会 医疗保险反欺诈暂行办法指出,医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保 险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为。 针对医疗保险欺诈的经济学分析,国内学者主要是从信息不对称和博弈论角度分析。边文霞对医疗保险欺诈基于博弈分析,提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据;温小霓构建了医疗 保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型。而张翼飞

11、则以现行的医疗 保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,探讨了医疗保险管理机构如何 防范医疗保险欺诈行为。 1.医疗保险欺诈风险分析 ( 1)国内医疗保险欺诈表现形式。主要有:冒名顶替(即就医资格作假);病因作假(将非医保支付病种 ( 如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等)改成医保支付病种);夸大损失;票据作假;医疗文书作假;住院床位作假 ( 即挂床住院);编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”。 ( 2)欺诈的主体。在“第三方付费”的制度下,医务人员和被保险人可能合谋欺诈保险机构。 ( 3)欺诈的原因。在市场经济体制下,医院追求自身利益最大化,为欺诈提供 动力;而医

12、疗的专业性为其实施欺诈行为提供了有利条件(贾娜, 2007) 4 ;管理机构不能及时与医疗机构进 行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。而李连友等(2009)则从成本收益角度 分析,认为社会医疗保险欺诈收益大于欺诈成本导致欺诈产生。 2.反欺诈研究 主要集中在以下几个方面: ( 1)改革现行的社会医疗保险制度。 ( 2)对社会医疗保险三方主体进行监管。 ( 3)完善相关法律体系。( 4)加强诚信体系建设。( 5)利用技术手段反欺诈。 3.新农合医疗保险欺诈理论.针对新农合定点医疗机构的道德风险,夏子坚(2007) 5 认为应当建立信息批露与评价机制,缓减信息 不对称问题;降低代理方道德风

13、险行为的收益,弱化代理方道德风险行为的动力;健全监督机制,增大博弈成 本,规范代理方的博弈行为,完善相应的配套措施。刘卫斌等(2008) 6 认为信息不对称、医疗需求缺乏弹 性、医疗消费和疾病治疗的不确定性为道德风险的产生提供了可能;通过优化支付方式、实行信息公开化改 革医生的收入分配机制及在定点医疗机构选择中引入竞争机制等方法来控制供方道德风险。杨金侠 (2008) 7 则从定量分析的角度,通过实证分析研究新型农村合作医疗农村定点医疗机构道德风险,并提出: 采取建立基本药物制度为核心的综合措施改变医疗机构“以药养医”的局面;实行支付方式改革,探索以总 额付费为核心的混合支付方式,把费用控制主

14、体转移到定点医疗机构。 4.针对欺诈,夏宏等(2007) 8 认为应该加强信息公示、推行及时补偿等防范欺诈;胡德宁(2008) 9 通过 分析新型农村合作医疗基金诈骗类型,认为新型农村合作医疗存在管理机制不健全、补偿支付制度不合理和 管理环节不完善等问题,需要从规范经办机构、推行即时补偿、严格报销制度和加强教育监督等方面予以改 进,从而防范新型农村合作医疗基金诈骗案件的发生,保障新型农村合作医疗资金安全。 二研究趋势及展望 综合以上分析,发现目前研究中存在一些不足: 1.国外关于医疗保险欺诈的研究主要侧重于欺诈识别的研究,缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究,即 对欺诈风险的度量研究较少。 2.国

15、内关于医疗保险欺诈的研究更多的是进行定性分析,侧重研究欺诈的特点、类型和反欺诈的措施研 究;关于欺诈识别的研究较少。尤其是针对我国新农合医疗保险欺诈的研究很少。 3.缺乏对医疗保险欺诈(含新农合)比较系统的研究。比如从风险管理的视角来研究欺诈风险分析、欺 诈风险识别、欺诈风险度量、反欺诈措施等问题。 基于上述不足,笔者认为尚需研究的问题有: 1.对欺诈风险进行度量,研究欺诈风险损失分布规律;在此基础上,研究欺诈风险对筹资标准的影响,即 研究欺诈风险保险定价问题;欺诈风险对医疗保险基金偿付能力的影响;医疗保险欺诈风险准备金的计提问 题。当然,必须建立欺诈数据的收集机制。 2.欺诈风险的识别,即如

16、何用统计方法或其他技术手段识别欺诈,采用多种方法构建医疗保险欺诈识别 模型,分析其识别效果。 3.如何从风险管理的视角,研究医疗保险欺诈问题。即研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度 量、欺诈风险防范及控制等问题。研究意义 在我国新医改政策如火如荼的进行，能否采取有效措施防反社会医疗保险中的欺诈行为将关系到新医改的成与败。但由于我国医疗保险制度才刚刚起步，制度中存在着诸多缺陷。因而对完善医疗保险制度和欺诈行为防范的研究是十分有意义的。通过对医疗保险欺诈问题的进行研究，控制医疗费用的不合理增长，促进社会医疗保险事业的健康发展。四参考文献 1 Stefan Furlan. Holistic A

17、pproach Fraud Managementin Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, ( 2):99-114. 2William J.Rudman,JohnS. EberhardtIII, William Pierce, RHIA and Susan Hart-Hester. Healthcare Fraud and Abuse.Perspectives in Health Information Management 6, Fall,2009. 3Stefan Furlan

18、. Holistic Approach Fraud Management in Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, 4 贾娜.基本医疗保险运行中的道德风险及防范J.山西财经大学学报, 2007, ( 4):37. 5 夏子坚.新型农村合作医疗中的道德风险及其规避J.武汉理工大学学报(社会科学版),2007, ( 6). 6 刘卫斌,李长远.新型农村合作医疗中医疗服务供方道德风险的防控J.卫生经济研究, 2008, 3: 21 -22. 7 杨金侠,王禄生,等.新型农村合作医疗医疗

19、费用控制实证研究新型农村合作医疗制度中是否存在 道德风险J.中国卫生经济, 2008, ( 6). 8 夏宏,汪凯, 张守春.医疗保险中的欺诈与反欺诈问题 J.现代预防医学, 2007, (20):3907 3908. 9 胡德宁.新型农村合作医疗基金诈骗类型与防范对策J.中国卫生经济, 2008(11):50-51. 10 美国医疗保险反欺诈实践及对我国的启示 11 我国社会医疗保险欺诈问题综述研究 12 国内外医疗保险欺诈问题现状研究 13 保险代理机制设计与医疗保险欺诈博弈分析 14 基于成本收益理论的社会医疗保险欺诈问题研究 15 IBM SPSS数据分析与挖掘实战案例精粹三、项目研究

20、内容和拟解决的关键问题一研究内容 1.数据的理解与准备，对各项数据的分布进行查看，以便对数据加深理解，为后期建模工作提供思想。主要的数据项：投保人的分布特征 医疗保健机构类别的分布特征 金额住院时长之间的关联。最后将多个数据源合并，整理成一个符合数据挖掘要求的宽表。2.欺诈发现的技术思路和方法。对比法发现欺诈：各行业运行过程中，总有些确定的规则，在处理数据的时候可以明显的发现不符合业务规则的情况，这些直接可以判定为欺诈。比较法发现疑似欺诈，基本原理：特征类似的行为应该具有类似的行为特征，同一个个体在一定持续时间内应该表现出相似的行为特征。3.模型法发现疑似欺诈：变量对比发现疑似欺诈通过Benf

21、ord定律发现疑似欺诈通过对投保人的细分发现疑似欺诈发现医保机构行为模式异常使用关联规则发现多个医保机构共用投保人信息发现异常诊断与处理过程。二拟解决的问题1.分析数据，找出诈骗主体是患者还是医疗机构，分析出诈骗类型。2.通过主动发现欺诈行为建立完善的医疗体制。3.保险行业针对欺诈行为所作出的业务调整。四、项目的特色与创新之处我认真研究并学习了2015深圳A题医保诈骗数学建模论文的文献，其中围绕医保欺诈的识别而展开讨论，运用层次分析法和模糊综合评价相结合的方法对可能的医保欺诈进行判断。首先，对附件中大量数据进行筛选整理得到所需可用的数据。然后，根据层次分析法确定模型的准则层、方案层并确定各识别

22、因子的权重。接着，结合模糊综合评价确立的各识别因子的隶属函数和医保欺诈度阈值，建立了医保欺诈识别模型，找出了可能的医保欺诈。本项目的特色是本论文中采用几个多样化的模型，灵活独特的对题中所涉及的问题进行详细准确的求解。这个项目的创新之处就在于建立模型和运用软件对数据进行整合、分析，最终判别出可能存在的医保欺诈行为。如：首先建立的模糊系，结合实际情况对问题进行求解，聚类模型分析模型能与实际 紧密联使模型具有很好的通用性和推广性。其次，将数据分成有医保病人数据和无医保病人数据两类，运用软件进行统计分析，无医保病人数据中不可能存在欺诈行为，将有医保病人数据分析结果与无医保病人数据分析结果进行对比，从而

23、发现有医保病人数据中存在的医保欺诈行为。 最后，按病人是否住院将数据分成两类，运用软件进行统计分析。以无住院病人为例，分别考虑有医保和无医保两种情况进行相关分析：对有医保病人数据，分别对其执行科室、病人科室、下医嘱科室、核算分类等指标进行偏相关分析，将相关性弱的冗余指标剔除，再对无医保病人数据和有医保病人数据进行探索性分析，探索各指标对病人单次消费额、总消费额的影响，找出影响较大的指标。五、实施方案一项目目标）成果目标：1.根据已有数据分析年基金支付额与年龄段的关系，并分成若干类，为各年龄段制定新的定额标准。2.个人额定标准确立的情况下，在所在医疗结构中根据已签约人的年龄结构制定年度总费用3.

24、通过分析数据，查出欺诈手段（过度医疗，分解住院，分解收费等）学习目标：1.综合能力训练：培养团队协作能力，发扬刻苦创新，勇于钻研的精神。2.专业技能培养：训练查找文献的方法，掌握SPSS软件的使用，学习并熟练使用MATLAB，培养分析和解决问题的能力。 3.理论训练：学习IBM SPSS、MATLAB，掌握什么是数据挖掘模型（聚类，关联法则，变化和偏差分析等） ，掌握统计学知识（统计回归），制作神经网络来预测结果。二指导思想：1.本项目基于数学建模的理论，对信息的不对称理论进行分析，发现保险机构与医疗机构之间存在信息的不对称性；从博弈论的角度来看，需对被保险人，保险机构，医疗机构的行为进行分析

25、，进而找出最优的保险合约条件。2.充分利用聚类分析方法，从海量的信息数据中找出与医疗保险欺诈相关的数据进行处理，将数据按照差异性和相似性进行分类，并运用统计学原理，对分好类的数据进行处理，将具有欺诈性质的交易记录提取出来，对具有明显欺诈特征的数据直接进行处理，对具有疑似欺诈特征的数据进行归类分析，并且及时总结，达到有效的制止和预防医疗保险欺诈的效果，经过建模验证之后，再进行实践阶段。三技术路线：所需的理论基础：SPSS：聚类分析法得到分类之后的数据，并用SPSS求解，再经过建立神经网络，运用统计学原理进而得到预测的医疗保险的人均定额及医疗机构的年定额。MATLAB：通过MATLAB语言，编写处

26、理数据的程序，拟合出数据的关系函数。EXCLE：对筛选出来的数据进行处理，画出表格，并求出下一年的预测费用。（基于Windows操作平台，主要以MATLAB语言予以实现。）四工作流程：）准备阶段（2015年12月至2016年2月）：查找相关文献，学习MATLAB语言，了解SPSS软件的用法，对各算法进一步理解，对课题展开更深层的分析。）初步实施阶段（2016年3月至2016年5月）：建立预测类模型，寻找发现欺诈特征的最佳算法。建立细分类模型，通过聚类分析对整体数据进行聚类处理。）课题实施阶段（2016年6月至2016年11月）：确立处理方法（变量对比，Benford定律，细分投保人的类别，检测

27、医疗保健机构的行为模式是否异常，运用关联规则发现各医疗机构是否存在公用投保信息的情况。）对建立的模型求解，对发现欺诈特征算法进行调试，并拟定主动发现医保欺诈的方法措施。）课题完成阶段（2016年12月至2017年3月）：对研究成果进行整理，汇总，撰写论文或者完成实验报告。五过程管理：）项目启动将项目所涉及的工作任务分配给每位成员，明确各成员的项目分工。（2015年12月）人员培训，档案整理（项目日志项目进度表会议记录等）协调总负责人执行人执行人执行人参与者参与者参与者参与者参与者参与者指导教师）项目计划修订（2016年1月至2016年2月）根据前期实验以及查找的文献，确定完整的解决方案并交给老师审核。）监控项目进展（2016年1月至2017年1月）监控各成员的工作质量以及工作进度定期组织工作会议，查缺补漏。开展项目进度报告会项目流程图：制定计划执行工作项目鉴定运行偏差分析差别与标准相比较测定执行结果达到理想效果项目启动分析原因执行修改后方案修正方案六教师指导（2015年12月至2016年5月）：本项目指导老师王博将全程指导、监督项目的进展，并对项目运行提出宝贵意见。七项目结题（2016年12月至2017年3月）：完成项目文档，整理项目实施过程中相关资料、团队成员心得等。（2016年12月至2017年1月）发布最终项目报告（2017年2月）召开项目结