儿童骨健康和维生素D新进展-西安儿保会议-4-28

1、骨转换：骨组织新陈代谢过程最静息，最活跃；骨吸收与骨形成骨塑造：骨再造：1如何解读骨代谢生化标志物骨形成标志物：成骨细胞功能，骨形成状况骨钙蛋白、骨碱性磷酸酶、I型前胶原羧基端前肽骨钙蛋白：成熟成骨细胞分泌，骨骼中最丰富的非胶原蛋白，维生素K依赖蛋白骨钙蛋白不稳定，容易降解，室温下放置1小时，会降解完整分子检测，数值降低；片段检测，数值偏高儿童骨合成骨吸收，骨形成标志物，远远高于成人，呈现生长发育特点骨钙蛋白与碱性磷酸酶同时测定骨碱性磷酸酶与常规生化检测的总碱性磷酸酶的关系“总体”代替“部分”I型前胶原羧基端前肽：胶原成熟时，释放的前肽反映I型胶原合成能力，成骨细胞功能增强时，血液水平升高骨吸

2、收标志物：破骨细胞功能，骨吸收时的代谢产物，尤其是骨钙蛋白、骨碱性磷酸酶、I型前胶原羧基端前肽骨基质降解产物2糖皮质激素：抑制成骨细胞功能，骨钙蛋白、碱性磷酸酶都降低佝偻病：骨钙蛋白降低，骨碱性磷酸酶升高血清碱性磷酸酶：骨、肝、肠、肾脏、胎盘骨和肝，儿童以骨型为主，其余主要肝脏骨碱性磷酸酶：成骨细胞分泌，反映成骨细胞功能3骨基质，90%骨胶原组成，胶原合成与分解胶原合成：骨合成胶原分解：骨吸收I型胶原降解片段：I型胶原C端肽 ，CrosslapsI型胶原N端肽 尿羟脯氨酸，特异性差，受蛋白质食物影响破骨细胞富含血浆抗酒石酸酸性磷酸酶尿吡啶啉、脱氧吡啶啉胶原纤维之间的交联，稳定胶原纤维结构吡啶啉

3、：骨、软骨、牙齿、肌腱脱氧吡啶啉：仅存在于骨骼、牙齿4骨吸收与骨形成的平衡5钙适宜摄入：膳食钙摄入量钙有效吸收：维生素D提供保证钙有效矿化：维生素K提供保证凝血需要维生素K矿化需要维生素K67Calcium & Vitamin D2011 IOM Report Recs. Abrams Pediatrics 20118维生素D缺乏：筛查 Misra Pediatrics 2008Who?Poor growth, motor delay, chronic irritabilityChronic steroids or anticonvulsantsMalabsorptionFractures +

4、 Low BMDHow?AlkPhos first; if elevated (for age), then.25OHvitD, Ca, Phos, PTH and wrist XraysAlternative (unofficial) (not in Misra 2008)25OHvitD for HIV-infected children/youth with at least 2-3 risk factors: older age, female, non-white, obese, low milk/vitD intake, sedentary, steroids, drug use.

5、 Fracture or low BMD. TDF or EFV use.Adequate levels essential for development and maintenance of healthy bonesGoal: 25-OHvitD 20ng/mL (50nmol/L) lots of debate! Vitamin D deficiency implicated in fractures and low BMD. ?asthma, infection, cancer, cardiovascular disease.9 Vitamin D (fat-soluble, sto

6、red) + calcium (cant absorb 1200mg/dose) Misra 200810骨骼：伴随一生，持续永远！健康骨骼，健康一生骨塑造（ modeling）骨再造（remodeling）：新骨替代旧骨 骨骼持续进行骨再造，旧骨被吸收，新骨被形成二者处于动态平衡，骨吸收与骨形成处于偶联状态骨再造持续一生。骨塑造，儿童特有，成年结束，成年之前，骨形成骨吸收，达到峰值骨密度的基础营养和体力是骨健康的重要影响因素11骨骼的生长发育骨生长（Bone growth），伴随青春期结束，骨生长完成骨塑造（Bone modeling），20-35岁骨塑造完成，决定峰值骨量骨再造（Bone

7、remodeling），伴随一生，骨生长决定骨骼大小（size）开始胚胎发育阶段持续到青春期结束，成年早期阶段 骨塑造决定骨骼形状（shape）开始胚胎阶段持续到成年早期阶段骨再造保持骨骼完整性旧骨不断被新骨替代，维持骨矿平衡骨吸收与骨形成12骨再造破骨细胞分泌某些蛋白酶类，侵蚀骨表面，骨吸收成骨细胞分泌胶原蛋白、骨钙蛋白、碱性磷酸酶，新骨形成 13血钙血钙被严密调控血钙降低趋势甲状旁腺激素释放PTH刺激维生素D活化PTH与活性维生素D肾脏回吸收钙增加破骨细胞降解骨基质，释放钙刺激肠道钙吸14钙生物利用度儿童钙生物利用度可以超过60%健康成人在30%左右伴随年龄增加，钙生物利用度逐渐降低一次钙

8、最大吸收生物利用度500mg过多钙被排泄到体外，影响其他矿物质15维生素D脂溶性维生素称谓：维生素D，功能：激素D脂溶性物质的特点：储存体内激素物质的特点：通过受体；内分泌、自分泌/旁分泌皮肤合成、肝肾转换、作用于机体各组织器官16Vitamin DFigure 9.917Vitamin D维生素D过量晒太阳时间再长也不会导致维生素D过量维生素D一次注射大量维生素D不足肠道吸收障碍、肝脏疾患；阳光暴露受限 18维生素K脂溶性维生素叶绿醌，来源于植物，维生素K1甲萘醌，来源于肠道细菌合成（大肠杆菌），维生素K2维生素K3维生素K4功能 凝血功能：参与II、VII、IX、X因子合成 骨代谢：参与骨

9、钙素合成维生素K，没有推荐量AI： 成年男性 120 mg/d；成年女性90 mg/d绿色植物是维生素K的主要来源牛奶维生素K含量丰富、人乳维生素K含量低母乳喂养儿，维生素K缺乏性出血19Source: The 2004 Surgeon Generals Report on Bone Health and Osteoporosis: What It Means to You at 20Youre never too young or old to improve bone health! 21阳光维生素D阳光照射是人体维生素D的重要来源90%天气状况、季节、纬度、皮肤颜色空气污染、高楼遮挡、户

10、外活动少、防晒措施、着装、玻璃阻挡，都导致阳光维生素D锐减每周2-3次，每次10-15分钟，暴露手、上肢、面部 可以满足机体需要Source: National Osteoporosis Foundation Web site; retrieved July 2005 at 22Vitamin D necessary for calcium absorptionVitamin D is like a key that unlocks the door and lets calcium into the body.23PTH与维生素DPTH：刺激反应是“血钙降低趋势”. 目的是维持血钙 肠道：间

11、接作用. 刺激肾脏，产生活化维生素D，进而促进钙吸收 骨：直接作用. 破骨细胞增加骨吸收功能，钙、磷释放，维持血钙肾脏：直接作用. 增加肾小管钙重吸收，维持血钙；增加肾脏磷排泄1,25-二羟维生素D肠道：增加膳食钙吸收 骨：对破骨细胞和成骨细胞都有刺激作用 当血钙降低时，主要是刺激破骨细胞功能，升高血钙，如甲状 旁腺功能低下时，增加钙释放. 维持血钙 当血钙升高时，主要是刺激成骨细胞功能，促进骨合成24维生素D（25羟维生素D）1,25-二羟维生素D1,25-二羟维生素D（罗盖全）只能解决钙磷代谢问题，而不能体现维生素D更广泛的作用252627钙稳态机制28骨骼系统，在长期生物进化过程中，依据最优化设计原则，即用最小的结构，承载最大的负荷和对抗最大外力293031323334骨再造：活化