ICU非计划拔管PDCA最终修改

1、降低ICU非计划拔管发生率ICU项目改善小组PDCA1编辑课件DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段2编辑课件DOCHECKACTIONPLAN概述0201 非计划拔管（Unplanned Extubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途中或医疗护理操作不当发生的拔管。衡量指标非计划拔管发生率=监测期间各项留置管道拔管人次监测期间各项留置管道累计总人次100%3编辑课件PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定4编辑课件主题选定 非计划拔管（U

2、EX）是ICU专科重点护理质量安全指标，二级综合医院评审标准细则（2012版） 5.4.4“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”；4.8.5.2“重症医学科有质量安全管理相关预案、制度与质量与安全指标”如下所示：选题来源1、国家护理质控中心将插管患者非计划拔管发生率作为护理敏感指标的结果指标之一；2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指标；3、2017年上半年（3例）较去年同期（1例）相比非计划拔管发生率上升200%，且有1例需要重新置管。选题原因5编辑课件现状把握月份留置管道人次发生意外脱管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月511201

3、7年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491总计28142017年1-7月非计划拔管发生率=4281*100%=1.42%2017年非计划拔管发生率调查表6编辑课件现状把握调查对象： ICU 2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非计划拔管事件非计划拔管项目汇总非计划拔管管道类型不良例数占比累积百分比气管插管457.14%57.14%脑室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%总计7100.00%100.00%7编辑课件现状把握-改善前柏拉图8编辑课件原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017

4、-7-03；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师 部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适感宣教不到位护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评估不足管道固定不当气管插管非计划拔管镇静镇痛评估不足9编辑课件原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU镇静药物使用不当，镇静效果差管道维护培训引不到医师对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度护士方法缺乏有成效的肢体约束护理操作技术不当意识不

5、清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者预见性评估不足管道固定方法不当脑室引流管非计划拔管缺乏部分约束工具使用指引约束不当缺乏黏贴头部引流管稳固的固定材料一次固定未落实好10编辑课件现状把握非计划拔管项目查检表关键环节评估固定约束健康宣教其它例数周围血管及皮肤（管道部位是否利于固定）拔管风险评估镇静、镇痛评估患者舒适度固定部位固定用物高举平台法尽量避免牵拉、弯曲约束方法约束部位约束用具告知患者管道相关注意事项告知患者约束相关注意事项若有不适及时告知医护人员其它改善前不良例数495322246261012调查对象： ICU 2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者11编辑课件现状把握非计划

6、拔管项目汇总查检项目改善前不良例数占比累积百分比患者约束不当1428.57%28.57%固定方法不当1020.41%48.98%非计划拔管风险评估不足918.37%67.35%镇静、镇痛评估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不适36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%总计49100.00%100.00%（非计划拔管真因验证）12编辑课件现状把握13编辑课件非计划拔管真因制表目的：要因分析；制表时间：2017-8-16；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师 部分约束工具老化部分管道缺

7、乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适约束不当护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者对宣教内容理解能力差患者拔管风险评估不足管道固定不当非计划拔管镇静镇痛评估不足透明敷料不透气，致患者瘙痒无拔管风险评估工具14编辑课件P-目标设定（半年内目标）改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值 =（1.42%-0.74%）/1.42% =47.89%非计划拔管发生率0%目标值（%）=现况值-改善值 =现况值-（现况值改善重点圈能力） =1.42%-1.42% 71.43% 67.5

8、% =0.74% 梦想15编辑课件对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号固定方法不当将管道固定方法简单明了化制定各种管道固定的方法指引：将各类管道固定方法制成可视化样板60ICU病房2017年7月20日沈遂英对策一管道固定正确培训管道固定方法包括：胶布剪裁方法、张贴技巧等51ICU病房2017年8月1日-8月30日罗漪静、沈遂英对策一切实落实正确的管道固定方法将管道固定纳入质控重点范畴，每日进行检查质控管道固定是否有效落实，未按照管道固定方法执行的记录在护理质量持续改进本中，晨会或科室会议时汇总46ICU病房2017年9月30日10月

9、31日孟黎对策一气管插管固定良好使用气管插管质控自检量表质控气管插管固定是否正确，组长重点质控54ICU病房2017年8月30日彭晓婷 、吴小 影等对策一16编辑课件对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号约束不当约束手套使用正确拟定保护性约束手套使用指引60ICU病房2017年8月30日孟黎对策二肢体约束方法正确保护性肢体约束方法及相关知识培训、微信自学、实践教学54ICU病房2017年8月25日-8月30日简丽峰对策二约束工具选用不当教学如何选用约束工具32镇静、镇痛评估不足正确使用RASS评分量表，评估结果反应患者真实状况组织学习

10、危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）56ICU病房2017年10月7日彭晓婷对策三试行开展重症患者疼痛评估制定ICU疼痛评估量表并培训50ICU病房2017年10月1-3日简丽峰对策三17编辑课件对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO对策编号非计划拔管风险评估不足有效识别非计划拔管风险患者拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训60ICU病房2017年9月30日孟黎对策四18编辑课件DO第二部分对策实施19编辑课件 对策实施对策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前： 无直观的各类管道固定方法指引图，部分低年资

11、护士对管道固定方法不掌握，固定混乱，形似神不似。对策内容：1.制定各类管道固定方法可视化样板2.培训固定方法和敷料裁剪；3.每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。对策实施：负责人：沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影实施时间：2017年8月15日2017年10月30日实施地点：ICU病房固定不当由改善前“10例降低到5例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.可视化样板常规放置在文物柜，便于护士查看3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责任护士气管插管固定情况进行重点质控，并签名确认20编辑课件对策一：特别关注由于呼吸机管道支架外固定时未留足活

12、动空间，从而由于患者头部运动而导致管道牵拉而造成的管道脱出意外21编辑课件对策二：23编辑课件对策三：各类培训及会议讨论场景25编辑课件对策实施强化细节管理规范各个环节加大监管力度促进沟通协作27编辑课件CHECK第三部分效果评价28编辑课件效果确认阶段非计划拔管发生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中：非计划拔管发生率=1/109=0.92%29编辑课件效果确认（随机调查40例留置管道患者）改善前改善中30编辑课件发现问题问题：部分管道置管长度难以定位，出现交接盲区问题：约束有效性 1例尿管部分脱出，没有及时发现，虽然部分已经脱出，但仍然在尿道内，所以仍然有尿液引出，

13、且尿量无明显变化，且由于病情因素患者沟通障碍，不能表达诉求，再加上管道固定上外观上并无改变，以上均是未能及时发现的原因； 反思：尿管置管长度的观察上难以执行，因尿管本身无刻度。 暂定对策：用笔在外露5CM处标识，每班查看，间接判定置管长度，但是新一批次硅胶尿管难以用笔标识，有时候会在相应部位贴3M透明胶布，院感有无影响尚待考证和指导。（建议购买有刻度尿管）肢体约束有效性仍存在问题：包括约束方法在执行时未按照规范落实、对患者实施约束的时机选择等在实际操作中仍存在问题；31编辑课件发现问题问题：拔管时机选择这往往跟医生的临床判断力和临床经验有关，实际操作中存在一定难度，且护士的话语权有限。镇静效果差往往是导致非计划拔管的重要因素之一，但在实际工作中，不能仅靠镇静评分指导调整镇静药物使用剂量来控制患者处于最佳的镇静状态，比如：很多时候医生需要停用镇静药物让患者逐渐清醒，以增加拔除气管插管的成功率，这时候是导致患者突然躁动致意外拔管的高危因素；问题：镇静效果32编辑课件ACT