《年度医疗质量分析报告》

1、年度医疗质量分析报告I三|=|我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多 见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。一、引起纠纷的多见原因1、责任心问题表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生或护士而 没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病 情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的 医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主， 自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强 等。2对患者病情观察力不足主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。 特别是一些危重患者，病情变化

2、快，如果没有及时将病情向患者及家 属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患相互沟通问题4、不认真执行抗菌素使用制度个别患者用药不符合抗菌素使用 规定。5、医德医风差治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。二、我院存在问题：医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能 很好地落实各项规章制度。比如内二科的检查中发现危重患者比较 多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有 很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走。2、工作责任态度问题在例行检查中发现个别住院患者对主管医生服务态度不满意，部 分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问

3、题3、医疗文书书写不及时。抽查六月份出院的20份病历，未发现不合格的。但共性的问题 是：字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病 情变化的分析判断不够等等。三、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全 隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量， 一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。首诊负责制度、医护人员 要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、 合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗 生素分级使用。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务 水平和自我保护意识.加强医患沟通。认

4、真执行我院的工作流程，即 患者就诊时首诊医生完全负责，对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。3高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度，认真执行大、 中型手术前讨论制度。5、认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条 理清晰。xx年六月二十日第二篇：年度医疗质量分析报告武穴市第一人医院xx年医疗质量分析报告医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医 疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。特别 是侵权责任法实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理 难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们 一些医务人员的安全意识没有

5、跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重 视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议 的主要问题。我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起 纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行 分析。一、引起纠纷的多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及 时到位，引起病人的不满;值班医生对在值班过程中发生的病情变化， 不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是， 从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。2、对疾病的发生、发展过程

6、认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。 特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家 属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望， 同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复 杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况 危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、 查对制度等十三种核心制度。三级查房出于形式、抢收病人以及违

7、反 麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执 行医疗中各项规章制度的结果5、医德医风差表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。一旦治疗效果没 有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。二、我院存在问题：医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能 很好地落实各项规章制度。比如内二科的检查中发现危重患者比较 多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有 很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；外二科极个 别医生违反病历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容 让病人复印。2、服务及工作态度问题在例行检查中发现外一科个别住院患者对主

8、管医生服务态度不 满意，耳鼻喉科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告 的时间长等导致患者投诉问题3、医疗文书书写不规范医疗文书是举证倒谿的主要证据。在检查中发现没有严格按照 湖北省病历书写规范和处方管理办法的要求认真完成病历和 书写处方。下面进行点评：病历方面：抽查六月份出院的40份病历，未发现不合格的。但 共性的问题是：字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程 记录中对病情变化的分析判断不够等等处方情况。不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处 方。主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等三、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全 隐患，

9、医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量， 一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三 级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与 管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德，诚实 守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严 格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务 水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即 患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专 家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，

10、最后全程陪同转院。对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收 费的原则。3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么。病 人需要的是终极服务。什么是终极服务。就是首诊负责到底的服务、 朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是 观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。 因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机 构亦不能解决所有的医疗问题。4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度，认真执行 大、中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻 醉的选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。临床医师不得干 扰。妇产科

11、要加强对孕产妇的管理，认真执行湖北省卫生行政部门对 孕产妇管理的有关规定。5、严格按照湖北省病历书写规范和处方管理办法的要 求，认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清 晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填 写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许 超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由 于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒 谿等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们 医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章

12、 制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。xx年一月二十日第三篇：医疗质量周分析报告医疗质量周分析报告医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大 事。特别是侵权责任法实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不 容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制 观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好 等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。一.存在的问题：不能很好地履行职责

13、，工作态度不端正，存在消极思想。工作作风草率，对自身工作要求不高，不能严格要求自己，认真履行一名医务工作者的职责。思想作风涣散，不能高度严格要求自己。部门规章制度及核心制度掌握不充分。大部分医务人员都能如 期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。科室之间沟通、协调不到位。医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊 断不全面、字迹不清，难以辨认。二.整改措施：上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质

14、量。切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本 规范与管理制度以及请示汇报制度等。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照 抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。xxxx年六月十五日xx医疗质量周分析报告为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保 医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本

15、周主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一. 存在的问题：部分电子处方书写不合格，缺少年龄、诊断、性别等。各项规章制度及人员岗位责任制，定期检查、考核执行和落实情况不到位。部分卫生技术人员未佩戴载有本人姓名、职务、或职称的胸牌。病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重的医疗安全隐患；部分内容过于简单。二.整改措施：认真执行和落实，各项规章制度及人员岗位责任制，定期检查、考核。注意我院卫生技术人员的仪表，要求卫生技术人员统一着装，佩戴载有本人姓名、职务、或职称的胸牌。病历是一个法律文书，应真实地记录患者的诊疗过程，既是一个 维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合

16、法权益的证据。病案管委会要一如既往，持续加强病案质量管理。严格按照病历书写规范和处方管理办法的要求，认真 书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得 随意涂改。处方不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等。xxxx年六月二十二日xx医疗质量周分析报告为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障 患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待 提升。下面就我院本周医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分 析。一.存在的问题：不认真执行规章制度。表现为不很好地执行首诊负责制度、会 诊制度、三级查房制度、查对

17、制度等核心制度。三级查房出于形式等。 错用药物、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2.医德 医风差。表现为部分医务人员服务态度生冷，一旦治疗效果没有达到 患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。电子处方书写不规范。不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、诊断 与用药不相符的情况等。三.整改措施1.针对以上检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级 负责制。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查 房制度、会诊制度、危重患抢救制度。第四篇：医疗质量专项整治自查分析报告亚吐尔乡卫生院医疗质 量专项整治自查分析报告我院自一月份起按照拜卫发【x

18、x】1号关于进一步加强医疗质量管理专项整治工作的通知文件 要求认真开展了医疗质量管理专项整治活动工作，根据自查自纠阶段 工作要求，结合我院工作实际做以下自查分析：一、对开展医疗质量管理专项整治活动的认识：医疗质量是我们卫生工作命脉，质量是生命，质量是源泉。通过 这次医疗质量专项整治活动可以找出我们工作中的不足，找出工作中 存在的问题，使我们能够更好地搞好本职工作。因此认真开展医疗质 量管理专项整治活动是转变我们工作作风，改善服务理念，提高服务 质量的一次深刻的洗礼。二、存在的问题：通过第二阶段的自查自纠互评工作，认为我院 工作中存在以下问题：使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。各项规章制度

19、及人员岗位责任制，定期检查、考核执行和落实 情况不到位。部分卫生技术人员未佩戴载有本人姓名、职务、或职称的胸牌。未做好按有关规定医疗废物的处理工作。四、整改措施及努力方向：对以上我院工作中存在的问题通过认真分析，在工作中要做好以下几点：1、每周合理排班，争取做到我院医护人员有证上岗。2、认真执行和落实，各项规章制度及人员岗位责任制，定期检 查、考核。3、注意我院卫生技术人员的仪表，要求卫生技术人员统一着装，佩戴载有本人姓名、职务、或职称的胸牌。4、按照有关规定合理处理医疗废物。通过这次活动我院将在今后的工作中要严格要求，克服工作中存 在的问题，发扬好的工作作风，更好地服务于患者，时刻把医疗质量

20、 和医疗安全放在首位。亚吐尔乡卫生院xx年2月28日第五篇。一季度医疗质量分析报告xx年第一季度医疗质量分析 报告xx年，我院以以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医 疗质量管理年活动为契机，很抓医疗质量管理，从医疗质量管理入手， 提高医疗服务水平。1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质 量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，借卫生部开展医院“医疗安全百日专项检查活动”的契机，在昆明市卫生局和安宁市卫 生局的检查督导下，根据质量管理年考核标准，医院加强领导，加大 对临床各科室的管理力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜 在的医疗隐患和管理缺陷，提出整改措施，杜绝医

21、疗事故及纠纷的发 生，逐渐完善各项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化 就诊及住院手续，严查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象， 杜绝高值耗材应用，为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问 题，尽量减轻病人的经济负担，为病人着想，为病人办实事、办好事， 真正做到以人为本，关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检 查活动方案的要求，医院成立了 “医疗安全百日专项检查活动领导小 组”，“医疗急救小组”和“病历质量检查小组”按照质量控制标准， 抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、临 床药理学管理的质量控制工

22、作的落实，组织开展质量检查考核、质 量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、行为监督 等各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药纳入标准 化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会， 分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定各种医疗管理规范，督促 各科室按规定执行，每月定期组织病历质检，以时间-行为位点为质 量标准考核病历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操 作行为，使病历质量由有所改善。4、继续改善服务质量和服务技巧，进一步增强服务意识组织外 出进修学习人员举行经验交流会，相互交流进修学习体会，学习上级 医

23、院先进的管理经验、规范完善的医疗操作规程和良好的医疗服务技 巧、服务理念和服务意识，从而增强医院服务意识的提高，同时，院 内开展“创优争先”活动，对服务态度及服务技术好的科室和个人提 出表彰，树为典型，在科室内开展服务技巧培训等。5、继续加强急救通道建设，保证医疗急救通畅，急危重症病人 实行全程动态管理医院领导和急救小组成员要求24小时保障联系， 随喊随到，遇急救病人，各科室相互协作，不推诿扯皮，接诊医生要 做好首诊医生负责制工作，做好病人的接诊、急救、汇报等医疗急救工作，救护车随时准备接送急诊病人，急救设备、 器械专人管理，随时保持良好运行状态，要求各科室急救药品齐备， 专人管理，做到及时添

24、加、更换急救药品，保障临床供应，急危重症 病人实行全程动态管理，随时观察病情变化，做到及时处理、记录和 报告工作。6、继续加强业务学习和培训，不断提高业务技术水平医院及科 室每月分别开展业务学习和“三基”培训工作，为业务的发展不断打 造平台，为医疗质量的提高夯实基础，选派专业技术人员到上级医院 进修学习新知识、新技能、并在全院推广应用，从而促进医院新知识、新技术的发展。7、继续推进“名医、名科、名院”和“重点专科（专病）建设， 促进医院的不断发展我院骨外科已被批准为省级重点专科建设单位， 妇产科、内科分别被昆明市卫生局批准为中医妇科专科和中西医结合 治疗糖尿病专病建设单位，随着专科建设和发展的

25、不断深入，医疗质 量不断得到提高，医院品位不断得到提升。8、继续深化整体护理工作，提高护理质量继续强化以人为本， 以病人为中心的思想，加强护理建设，严格按照昆明市护理文书书 写规范实施细则，护理行为仪表规范急救药品管理规范和护 理质量控制规范要求规范全院护士行为，加强护理人员基本功训练 和培训工作，促进和推动我院整体护理工作的开展，提高整体护理质 量，真正实现整体护理由数量型向质量型转变的工作目标，使人民群 众对护理质量的满意度有新的提高。9、继续做好医院感染管理工作医院高度重视感染控制工作，认 真贯彻落实卫生部医院感染管理规范消毒技术规范，建立院、 科二级管理制度，由专人负责，化验室定期细菌

26、学监测，医院控感办 公室定期督促各科室完成各项控感工作，同时加大控感专业人才的培 养力度，不断提高医院控感管理水平，做好医务人员的职业防护，控 制不安全注射问题。按照中华人民共和国传染病防治法中华人 民共和国固体废物污染环境防治法，国务院医疗废物管理条例 和卫生部医疗机构医疗废物管理条例的有关要求，规范我院固体 医疗废弃物，医疗污水的管理工作，防止疾病传播，保护环境，保障 人民健康。10、做好突发公共卫生事件的宣传、预警、监测、诊疗和报告工 作对全院职工全员培训艾滋病、肺结核、禽流感、非典等重点传染病 防治知识，对传染病病人实行全程动态管理，对孕产妇免费艾滋病检 查，做好结核病的转诊、登记工作

27、。11、以药代动力学为指导，继续抓好临床用药定期抽查住院医嘱 和门诊处方，及时发现不合理用药，抗生素实现分级使用，医院编撰 院内库存药物手册，以指导临床科学合理用药。12、继续加强血液管理工作，保证临床用血安全开展临床医生合 理用血培训，严格掌握输血适应症，输血指针，做到科学合理用血， 安全用血，完善临床用血签字文书及各项登统工作，确保临床用血安全，杜绝因临床用血造成 艾滋病等传染性疾病的传播。目前存在的不足医疗质量管理是一个长 期的过程，明年的重点是继续完善各项规章制度，加大医院管理力度， 让医疗质量管理更细、更深入，让医疗制度及措施更细、更完善xx 中医院医务科xx年3月30日xx年第二季

28、度医疗质量分析报告xx年， 我院以“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案为指导，进 一步深化医疗质量管理，从医疗质量管理核心制度落实入手，提高医 疗服务水平。1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质 量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，医院在昆明市卫生 局和安宁市卫生局的检查督导下开展“医疗安全百日专项检查活动”， 根据质量管理年考核标准，医院加强领导，加大对临床各科室的管理 力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜在的医疗隐患和管理 缺陷，提出整改措施，杜绝医疗事故及纠纷的发生，逐渐完善落实各 项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化就诊及住院手续， 严

29、查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象，杜绝高值耗材应用， 为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问题，尽量减轻病人的 经济负担，为病人着想，为病人办实事、办好事，真正做到以人为本， 关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检 查活动方案的要求，医院成立了 “医疗安全百日专项检查活动领导小 组”，“医疗急救小组”和“病历质量检查小组”按照质量控制标准， 抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、临 床药理学管理的质量控制工作的落实，组织开展质量检查考核、质量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、 行为监督等

30、各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药 纳入标准化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会， 分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定“安宁市中医院病历质量 检查扣分表”，“安宁市中医院病历质量考评表”，“安宁市中医院病历 合格标准”，“安宁市中医院病历抽检办法”，“安宁市中医院病历奖惩 措施”落实“三级医师分级分组管理制度”督促各科室按规定执行， 每月定期组织病历质检，以安宁市中医院病历质量检查扣分表考核病 历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操作行为，使病 历质量进一步提高。4、继续改善服务质量和服务技巧，进一步增

31、强服务意识组织外 出进修学习人员举行经验交流会，相互交流进修学习体会，学习上级 医院先进的管理经验、规范完善的医疗操作规程和良好的医疗服务技 巧、服务理念和服务意识，从而增强医院服务意识的提高，同时，院 内开展“创优争先”活动，对服务态度及服务技术好的科室和个人提 出表彰，树为典型，在科室内开展服务技巧培训等。5、继续加强急救通道建设，保证医疗急救通畅，急危重症病人 实行全程动态管理医院领导和急救小组成员要求24小时保障联系， 随喊随到，遇急救病人，各科室相互协作，不推诿扯皮，接诊医生要 做好首诊医生负责制工作，做好病人的接诊、急救、汇报等医疗急救 工作，救护车随时准备接送急诊病人，急救设备、器械专人管理，随 时保持良好运行状态，要求各科室急救药品齐备，专人管理，做到及 时添加、更换急救药品，保障临床供应，急危重症病人实行全程动态 管理，随时观察病情变化，做到及时处理、记录和报告工作。6、继续加强业务学习和培训，不断提高业务技术水平医院及科 室每月分别开展业务学习和“三基”培训工作，为业务的发展不断打 造平台，为医疗质量的提高夯实基础，选派