医学精品课件CTD-ILD(肺科20151007)

1、福州市第一医院 徐礼裕 CTD-ILD并肺部感染、肺水肿2例诊断体会2021/7/15 星期四1病例1 基本资料患者，男，75岁。以“反复头晕3年，加重伴胸闷、发热1天”2014-8-19入院。3年前出现反复头晕，每次持续10分钟左右，伴活动后胸闷、心悸、气促。诊于我院心内科多次测血压180/110mmHg，诊断高血压病，予氨氯地平治疗，血压控制尚好。入院前1天再次出现头晕，不能缓解，伴胸闷，活动后气促，发热体温38.6度。入住我院心内科。2021/7/15 星期四2既往史：“类风关”病史10余年，不规则口服强的松治疗，近2月有关节酸痛。冠心病病史3年病史。否认哮喘、慢支病史。查体：T39.2

2、，P70次/分，R24次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音，未及干罗音。心界左下扩大，律齐，无杂音。双上肢手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。基本资料2021/7/15 星期四3 炎症指标WBC 6.76*109/L NEU 4.93*109/L RBC4.18*1012/L，HGB109 g/L PCT 0.23 CRP 54.3 mg/LPro-BNP 1964 pg/mlD二聚体 1.32 ASO10.7 IU/ml肌钙蛋白、心肌酶学正常 肝肾功能，凝血全套正常心电图正常实验室及辅助检查 2021

3、/7/15 星期四4胸部CT（2014-8-19）2021/7/15 星期四52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四72021/7/15 星期四82021/7/15 星期四9 心内科诊断及及治疗方案入院诊断：1、高血压病3级极高危 高血压性心 脏病 急性左心衰； 2、双肺炎；3、支气管扩张伴感染 ；4、类风湿性关节炎。治疗方案：降血压，降血脂，抗凝 抗感染：莫西沙星，头孢米诺。 西地兰强心，呋噻咪利尿2021/7/15 星期四10病情变化 患者头晕有好转，血压控制在160/90mmHg。但胸闷、气促加重，仍发热体温39。2014年8月19日 晚9时，烦躁不安，气促明显，心电监护

4、示：血氧饱和度80%左右。血气分析（6L/min）：PH7.477 PaO2 52.9 PaCO2 24.3 CRP162.91mg/L呼吸科会诊追问病史：患者近1月咳嗽、咳少量白粘痰，活动后胸闷、气促。查体：神志清楚，呼吸急促，32次/分，口唇及四肢末端紫绀，双下肺可闻及较多Velcro啰音，未及干罗音。双上肢手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。无创机械通气2021/7/15 星期四11实验室及辅助检查 2014年8月20日炎症指标WBC 16.6*109/L NEU 15.78*109/L PCT 37.98 CRP 162.9 mg/LPro-BNP 5993 pg/ml 血气分析 PH7.

5、413 PaO2 80.9 PaCO2 33.8 转呼吸科治疗2021/7/15 星期四12转科后治疗方案继续无创机呼吸机械通气，强心、利尿抗心衰处理。抗感染方案调整为舒普深 3.0 静滴 q8h,莫西沙星0.4静滴 qd, 奥司他韦 75mg bid 抗病毒 ，甲泼尼龙 40mg 静滴 bid 抗炎，耐信保护胃粘膜。肥达氏反应，外斐氏反应，血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒9项、BNP、凝血全套、痰细菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4，HIV。抗核抗体22项，ANCA4项，免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG。抗环瓜氨酸肽抗体测定。 2021/7

6、/15 星期四13胸部CT（2014-8-19）胸部CT（2014-8-28）2021/7/15 星期四14胸部CT（2014-8-19）胸部CT（2014-8-28）28日，改强的松20mg早，15mg晚。停莫西沙星2021/7/15 星期四15 免疫相关指标抗核抗体22项阴性，ANCA4项阴性免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG正常抗环瓜氨酸肽抗体测定(Anti-CCP) 500.0 (0-17U/ml)呼吸道病毒抗体9项均阴性、肥达氏反应、外裴氏反应阴性全腹彩超未见明显异常。2021/7/15 星期四16胸部CT（2014-9-6）2021/7/15 星期四17胸部CT（2014-9-6）

7、2021/7/15 星期四18诊治效果出院诊断：1、双肺炎 2、高血压病 高血压性心脏病 急性左心衰 3、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎相关性间质性肺炎 型呼吸衰竭 4、冠心病 患者气促缓解，无发热、偶有咳嗽、无关节酸痛。体检：双肺下未闻及少许Velcro啰音。双上肢指间关节无红肿。病情稳定，于9月6日出院。口服强的松20mg 1/早，嘱风湿科随诊。2021/7/15 星期四19病例2 基本资料患者，女，70岁。以“咳嗽、咳痰10余天”2015-2-5入院。入院前10余天着凉后出现咳嗽，咳少量黄粘痰，无畏冷、发热、胸痛、气促等。未治疗。2015-2-4外院胸部CT示：双肺炎。转诊我科。20年前

8、因子宫肌瘤行子宫切除术，否认糖尿病、高血压、冠心病等病史。2021/7/15 星期四20基本资料 查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP128/70mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，律齐，无杂音。双下肢无水肿，双上肢手指红肿，未见关节变形。2021/7/15 星期四21 初步诊断及治疗 初步诊断：1、双肺炎； 2、间质性肺炎？ 3、子宫切除术后。血、尿、粪常规，痰培养+药敏，血培养+药敏，生化全套、PCT、BNP, ANCA、 抗核抗体谱，女性肿瘤标志物筛查(AFP+CEA+CA199+CA153+CA1

9、25+HE4)等检查。 心电图、肺功能、全腹彩超等检查。治疗上给予头孢米诺抗感染等治疗。2021/7/15 星期四22血沉 20 mm/h CRP:11.6mg/LPCT 0.05尿蛋白(PRO) 弱阳性 隐血(OB) 3+Pro-BNP 424女性肿瘤标志物筛查 阴性生化全套：肝肾功能正常*肌酸激酶(CK) 448 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 21 MB同工酶比值(MB/CK) 5 *-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 313 *乳酸脱氢酶(LDH) 489 类风湿因子(RF) 117.00 ,ANCA 阴性腹部彩超：未见明显异常心电图：大致正常心电图实验室及辅助检查2021/7/15 星期四2

10、3是否有结缔组织疾病？肺部病变性质？2021/7/15 星期四242015-2-52015-2-10胸部CT2015-2-92015-2-62015-2-72015-2-82015-2-11患者症状无好转，2-9行肺功能及FENO检查后出现发热，稍活动气促。体检：双肺较多湿啰音，未及干啰音。中度限制性肺通气功能障碍,弥散功能重度损害。FENO29.9ppb2021/7/15 星期四25胸部CT（2015-2-10）2021/7/15 星期四262021/7/15 星期四272021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四302021/7/15 星期四31肺

11、部病变及其加重的原因？肺炎进展？间质性肺炎急性加重？其它？2021/7/15 星期四32方案调整急检血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒9项，心肌酶，肌钙蛋白、BNP、凝血全套、痰细菌培养、痰真菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4，HIV。呼吸机无创机械通气抗感染方案调整为美平 1.0 静滴 q8h,万古霉素 0.5静滴 q12h, 奥司他韦 75mg bid 抗病毒，甲泼尼龙 80mg 静滴 qd 抗炎，耐信保护胃粘膜。请省立风湿科专家会诊2021/7/15 星期四33病情变化及主要治疗措施2015-2-102015-2-112015-2-1220

12、15-2-132015-2-142015-2-152015-2-162015-2-172015-2-182015-2-192015-2-202015-2-212-22WBC 21.84 NEU 19.40BNP 5318WBC 23.47 NEU 21.26BNP 4671PCT 1.61 WBC27.22NEU 25.40BNP 15450WBC18.29NEU 15.78BNP 1664WBC26.84NEU 23.68WBC22.45NEU 18.98BNP 732美平稳可信奥司他韦甲强龙气管插管拔管胸片胸片胸片胸部CTpH7.44 pCO2 29.4 pO2 75.0 pH7.47 p

13、CO2 39.8pO2 76.5 pH7.46 pCO2 45.5 pO2 108 pH7.49 pCO2 40.6 pO2 210.0无创通气pH7.21 pCO2 33.6 pO2 32.0斯沃BUN 27.16CR17811天舒普深7天80mg 3天，40mg 5天，20mg 6天强心利尿气管镜会诊2021/7/15 星期四34 呼吸道病毒抗体9项阴性、灌洗液结核DNA阴性、细菌培养、真菌培养、病理细胞学阴性，血培养阴性，免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4正常，HIV阴性。生化全套：肌酸激酶(CK) 96 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 16 MB同工酶比值(MB/CK) 5 *-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 175 *乳酸脱氢酶(LDH) 254 肌钙蛋白 阴性类风湿因子(RF) 42.8 ，CCP阴性心电图：窦性心动过速检查结果2021/7/15 星期四35胸部CT（2015-3-6）2021/7/15 星期四362021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四402021/7/15 星期四412021/7/15 星期四42诊治效果出院诊断： 1、双肺炎 2、急性左心衰 型呼吸衰竭 3、结缔组织疾病（未分型） 结缔组织疾病相关性间质性