超声在麻醉疼痛中的应用

1、超声在麻醉疼痛中的应用包医二附院麻醉科 韩月平超声的基础知识 什么是声波？ 声波是一种机械波，机械波是由于机械力（弹 性力）产生的机械振动在介质中的传播，它传播 的是机械能量，并且仅能在介质中传播。 什么是超声波？超声波是指频率超过人耳听力频率范围的声波。超声波的物理特性耳听力的频率范围为2020000Hz。超声波的频率一般1MHz30MHz时用于图像诊断 超声波的三个重要参数 频率（f）：声波每秒振动次数，Hz。波长（b）声波在每一个振动周期内所通过的距离，mm。声速（C）：声波在介质中每秒传播的距离，m/s。正常人 C= f X b 介质声阻抗空气0.0004脂肪1.38水1.50血液1.

2、60肌肉1.70骨骼6.50所有组织都有自己的物理特性，它控制着超声波的传播与衰减，这就是所谓的声阻抗（Z）。声阻抗是指介质对声波传播的阻力。每种组织(例如肌肉、脂肪、骨骼)都有其自身独有的声阻抗。声阻抗对超声图像质量有着重要的影响。要想获得好的分辨力的超声图像，至少要有1%的声速被两组织的界面反射回来，并且允许大部分能量向组织深层传播。声波的反射部分还依赖于波的入射角。入射角为90度时反射回换能器的能量最大。介质衰减系数水0.0002血液0.18肌肉0.20.6软组织0.30.8脂肪0.51.8韧带0.91.1骨骼1326组织中超声波传播时会发生衰在减。衰减量与组织衰减系数(a)、超声波的穿

3、透深度(r)和超声波频率(f)有关。衰减系数反映组织介质对能量的吸收。超声波的分辨率与穿透力 发射超声波频率高，图像分辨率高，穿透力下降瘦小体形，适当调高探头频率。 发射超声波频率低，图像分辨率低，穿透力提高肥胖体型，适当调低探头频率 高频探头用于在浅表组织（小于4cm）形成高质量的图像，而深层组织需要使用低频探头进行检查。伪像1:多重发射伪像，即混响，是局部麻醉阻滞时常见的一种伪像。多重反射伪像是当部分返回换能器的声脉冲再被反射回病人体内而形成的。临床上，从针杆反射回来的能量被再次发射，离开换能器而进入病人体内时，就会发生多重发射伪像。2：声影，即衰减或失落，超声引导下局部阻滞操作中另一种常

4、见的伪像。声影的典型表现是在强衰减或强反射界面的深面出现低回声或无回声区域。在超声引导下神经阻滞过程中声影常发射在针或血管壁深面的结构。还有一种叫接触伪像。由于接触伪像形成的表面声影3：后方增强是与声影相反的一种伪像。后方增强时，表现为高回声的区域。这种伪像常出现在动脉或静脉的深面。 超声波检查主要有： A超 B超 M超 彩色多普勒（彩超） PW CW CPA超声波的探头主要有：线阵探头 凸阵探头 低频探头相控阵探头 腔内探头 高频探头选择合适的探头进行成像时考虑三方面因素：频率、阵列和脚位超声检查中图像优化的主要调节：频率（高频、低频）深度(depth)：图像中央或者比目标结构深1cm聚焦(

5、focus):近场、聚焦区、远场增益（Gain）：时间/距离补偿增益合理使用多普勒功能超声检查中的手法：（PART）加压，平移，旋转，倾斜。成角。超声引导中的进针方法：横切面平面内、平面外。纵切面平面内、平面外。斜切面平面内、平面外。探头方位：一般推荐在进行矢状面扫描时标志朝向头侧、扫描冠状面时朝向病人右边。在对侧扫描时这种定位方式提供相反的镜像，并保证超声显示屏上的图像保持正常的解剖位置。例如下图：第一张图是右侧腋窝图，第二张是左侧腋窝图。腋窝视图左侧探头标记总是朝向解剖位的外侧面，将探头置于身体两侧，使标记指向左右腋窝的外侧面时，左右腋窝的视图是一样的。不同器官组织成分的显像特点：1，皮肤

6、 呈线状强回声2，脂肪 回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其他组织成分混杂分布时，呈现强回声反射。3，纤维组织 纤维组织与其他成分交错分布，反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。4，肌肉组织 回声较脂肪组织强，且较粗糙5，血管 无回声的管状结构 动脉显示波动 静脉可压瘪 6，骨组织 钙化或结石 很强的回声 后方有声影7，神经组织 上肢近端呈现低回声 上肢远端及下肢一般呈现高回声蜂窝状结构。8，实质脏器 均匀的低回声。以肝脏为标准，脾脏回声较肝脏低而细，肾脏实质较肝脏实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而粗糙。不同结构的超声影像超声引导神经阻滞的基本

7、步骤：1.辩方向 移动或翘起探头的一侧，辨别超声图像的方向2.辩标志 辨别图像中的标志性结构，如血管、肌肉、骨骼。3. 辩目标 根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横截面的不同超声特征，确定目标神经超声引导下区域麻醉超声引导下区域麻醉技术的应用可划分为6个步骤1，准备：病人体位准备及超声仪准备、区域神经阻滞穿刺包准备2，可视化：正确辨认，并优化相关解剖结构的图像质量3，进针：决定最佳进针方向及穿刺部位，将穿刺针引向接近神经的部位4，证实:通过神经刺激仪确定是否为靶神经（可选）5，给药：使局麻药在靶神经周围环绕分布，为达到满意的分布效果，必要时可移动针头位置6，评估：评价感觉运动

8、的阻滞程度以确定阻滞是否成功，是否需补充阻滞超声在麻醉疼痛中主要有几种应用1，动静脉插管的引导：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、动脉插管以及PICC等。2，局部麻醉的引导：臂丛阻滞、股神经阻滞等。3，疼痛治疗中的引导：肌骨疼痛疾病的注射治疗、星状神经节的阻滞等。4，术中超声:包括食道超声，气管超声等。超声引导下臂丛神经阻滞技术肌间沟入路: 临床应用：急性带状疱疹疼痛、臂丛神经炎、肩和上肢外伤后疼痛和癌痛以及肩部和上肢手术的麻醉。肩部和上肢反射性交感神经营养不良的治疗。颈部手术时还可以帮助定位臂丛的准确走形位置。 相关解剖：C58和T1脊神经的前根，有时有C4、T2脊神经的分支 汇入。自颈椎侧面发出，向下向外侧通过锁骨中点的后方与锁骨下动脉相邻，两者在前中斜角肌之间穿行，在第一肋上缘进入腋窝。超声引导技术体位：平卧位，头转向阻滞对侧。定位：在胸锁乳突肌后缘平C6水平，将一个线性超声探头横置于定位区域，进行探查扫描。首先确认浅层的三角形状的胸锁乳突肌，在其深面确认前斜角肌和中斜角肌，臂丛神经根位于前斜角肌和中斜角肌之间，呈低回声团块，或微椭圆形、多束状结构，神经束膜呈高回声。应用彩色多普勒有助于定位颈内静脉、颈动脉和椎动脉。操作者将超声探头稍向头侧或尾侧移动，直至图像显示臂丛