个案研究(1)(共8页)

1、PAGE PAGE 14绪论(xln)脑血管病在我国是常见病、多发病，是致残的第一大原因(yunyn)。急性脑卒中后约有34的病人有不同(b tn)程度的偏瘫、失语等，而在药物治疗上近年来除对脑梗死早期溶栓治疗外，尚无重大突破。脑卒中后由于损害部位、大小和性质等的不同，所表现出的功能障碍较为复杂，包括运动功能障碍、感觉功能障碍、言语功能障碍、吞咽障碍、认知障碍及心理障碍等。其中以运动功能障碍最为常见，造成一侧肢体瘫痪，故通常称为偏瘫。2 资料与方法2.1 一般资料姓名： xx 性别：女 民族：汉 年龄：59岁 籍贯：广西南宁 婚姻：已婚 职业：退休 现住址：广西南宁 入院日期：2010年10月

2、22日记录日期：2010年10月22日 病史叙述者：病患本人 可靠程度：可靠主诉：左侧肢体乏力2月余现病史：患者自诉于2010年8月12日前晨起后屋明显诱因下出现左侧肢体范例，抬举困难，持物不能，行走困难，言语欠清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥，无肢体抽搐及麻木，无二便失禁，遂到广西中医一附院住院诊治，行头颅CT提示右侧丘脑出血，破入脑室，予微创颅内血肿清除术1次，术后经治疗（具体不详）后好转出院，遗留左侧肢体乏力。2010年9月曾到第四人民医院行针灸治疗，经治疗（具体不详）后左侧肢体乏力较前好转，但出现左侧肢体麻木。现为进一步诊治而入院。入院后精神欠佳，饮食、睡眠一般，大小便正常。近期体重

3、无明显变化。患高血压病史10余年，血压最高达2101，目前100mmHg服用硝苯地平片，依那普利片，复方丹参控制血压，血压控制情况不详。既往史：既往有右肾结合病史，1985年曾行手术取石治疗，期间输血1次，1995年曾行体外碎石治疗，近期无发作。对“喉疾丸”过敏。无“糖尿病”、“冠心病”病史、无“结核”、“肝炎”等传染病病史。无重大外伤史。预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，未到过疫区。工作及生活条件尚可。无特殊饮食偏好。无吸烟饮酒史。有食鱼生史。无冶游史。月经及婚育史：14岁月经初潮，经期5-7天，周期27-30天，50岁绝经期。既往月经及白带正常。绝经后无异常流血或留液史。21岁结婚

4、，孕2产2，丈夫及女儿均体健。入院查体体温(twn)：37 、脉搏：90次分 、呼吸：19次分 、血压：11779mmHg，心肺腹检查(jinch)无明显异常。NS：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力(j l)3级；右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。腱反射（），病理征（-），左侧肢体痛觉明显减弱。眼科会诊：Vod：0.8,Vos：0.5，双眼结膜无充血，角膜透明，晶体稍浑浊。眼底：视乳头边界清，色淡黄，CD=0.3，A：V=1：3，网膜上见少许软性渗出，突眼度检查正常。复视检查：眼球活动自如，无明显复视。视野检查

5、：左侧颞下偏盲，提示右顶叶视放射脊侧束损伤。辅助检查头颅CT提示右侧丘脑出血，破入脑室。诊断根据患者症状及体征，目前诊断“脑出血恢复期”、“高血压病3级（极高危组）”。2.2 方法 2.2.1康复评定（一）Brunnstrom分级评定：患者右上肢处于Brunnstrom期不充分，共同运动模式逐渐减弱，分离运动出现，痉挛继续减少；右下肢为期不充分，共同运动模式逐渐减弱，分离运动出现，多种运动组合变得容易，痉挛减少。（二）肌力评定：左上肢肌力3级（能抗重力，做关节的50以上范围活动），左下肢肌力3级（能抗重力，做关节的全范围活动）；右上肢肌力5级（能抗最大阻力，做关节的全范围活动），右下肢肌力5级

6、。（三）改良Ashworth分级评定：0级（肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内无阻力）（四）三级平衡检测法：级平衡：在支撑面不动（坐位）进行某些功能活动时可保持平衡。（五）关节活动度功能评定：肩关节：屈曲0-120；伸展0-40；外展0-70；水平外展 0-40；水平内收 0-120；外旋 0-60；内旋 0-80肘关节：屈曲 0-140前臂（肘关节屈曲90）：旋前 0-85；旋后 0-70腕关节：掌屈 0-80；背伸0-60；尺偏0-30；桡偏0-15食指：掌指关节（MP）屈曲0-90； 近端指间关节屈曲（PIP）0-90；远端指间关节（DIP）屈曲0-60拇指：桡侧外展 0-30髋

7、关节：屈曲0-100；伸展0-20；外展0-40；内收0-30；内旋0-15；外旋0-30膝关节：伸展(shnzhn)-屈曲0-120踝关节：背屈0-20；跖屈0-30；内翻0-35；外翻0-30（六）感觉评定(pngdng)：患者述上肢远端及下肢远端有明显麻木感。疼痛评价4级评分法：1-4级为轻度(qn d)疼痛。虽然有痛感但可忍受，能正常生活（七）日常生活活动能力评定FIM（功能独立性评定）得分：93分（极轻度依赖或有条件的独立）（八）反射评定：评定结果：翻正反应、平衡反应及为适应姿势变化的肌肉自律性调整都有出现轻度障碍。（九）心理功能评定：患者会因周围环境的转变和声音而失眠，对自己的肢体

8、恢复感到不安。抑郁自评量表评定结果：38分，有轻度抑郁症。（十）环境评定的得分：2分，轻度障碍。（十一）肩关节半脱位的评定：患者取静态坐位，双上肢自然地垂于体侧。检查者示指触诊患侧肩峰突出和肱骨头之间的距离有半横指。诊断该患者有肩关节半脱位。评定总结：患者左侧上肢处于Brunnstrom期不充分，左侧下肢处于Brunnstrom期不充分；。双侧肌张力正常；左上肢肌力3级，左下肢肌力3级；右上肢肌力5级，右下肢肌力5级；处于级坐位平衡，但不能行走；有肩关节半脱位，需要佩戴肩的支具；没有吞咽及认知障碍，不存在发音不清等问题；抑郁自评量表评定结果为轻度抑郁；FIM（功能独立性评定）为极轻度依赖或有条

9、件的独立；环境评定为轻度障碍；对生活环境及质量既不同意也不反对。评定总结分析：各种功能障碍都不是很严重，患者在最佳的康复时机来到康复中心进行康复，在一定程度上大大提高了康复效率。在治疗的过程中要在量和时间上要经常做出调整，在治疗过程中发现哪种功能障碍效果比较好的就要加强这部分功能的治疗。要加强控制的训练特别是要加强督促这部分患者。特别是在巩固功能这方面。要让患者提高对患肢的关注。要有针对性的治疗，有顺序的治疗。不能在同一时间任何治疗手段一起上，要做哪个治疗再到哪个治疗，而且治疗量的增加要慢慢的增加。2.2.2康复目标短期目标：左侧上肢及左侧下肢麻木感减轻，静态无扶持的站立平衡30秒，患足可做短

10、暂的独立负重，手指可做到球形捉握，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力4级，左侧上肢Brunnstrom期充分，左侧下肢Brunnstrom期充分，站立平衡2级。（时间为4周）中期目标：患者可做动态平衡站立，患足可做短暂的独立负重（3min），手指可做到三指捏的精细动作，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力4级，左侧上肢Brunnstrom期，左侧下肢期，站立平衡3级，步行能力3级，能基本完成日常生活活动，如床上活动，床轮椅的转移，行走，穿衣，如厕等。（时间为2个月）远期目标：患者ADL得到提高和改善，提高生活质量，回归家庭社会。2.2.3康复计划特别要注意运动控制的训练，和在训练中的口令引导(yndo)

11、和每个治疗师都要和患者多进行沟通。（一）康复(kngf)医师(ysh)接诊患者，采集病历及完成体格检查，问诊（现病史：起病情况、患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情演变与发展、伴随症状、诊治过程、一般情况，既往史，生育史，冶游史，婚姻史，家族史），检查（神经系统，运动系统，感觉系统），针对这个患者，就要改善偏瘫侧的功能。制定康复治疗计划，查房和会诊，主持病例讨论会，出院前病例分析总结会。可结合中医的中药处方来调理身体。（二）传统康复治疗师腹针治疗：可根据患者病情选用 引气归元（中脘、下脘、气海、关元穴），腹四关（双侧滑肉门、外陵），左侧商曲穴，上风上点、上风湿点、上风外点、下风湿点、下风内

12、点、下风下点（腹针新穴）、大横穴（腹针的大横穴跟传统针灸的大横穴位置有所区别，传统针灸的大横穴是在脐中旁开4寸，而腹针的大横穴是在脐中旁开3.5寸），双侧气穴。留针30min，一天一次或者两天一次。由于腹针治疗前后对比明显，在腹针前先检测患者的肌力及肌张力，在腹针后再检测患者的肌力及肌张力，如没有改变应调整针刺深浅。艾灸盒治疗：把艾灸盒放在患者脐中，等艾条烧完即可，在烧的过程，治疗师应该注意艾灸盒的热量是否会烫伤患者。患者证属气虚血瘀型，艾灸有益气扶阳，活血化瘀的功效。一日一次或者两天一次。传统中医药疗法：还通过多年临床总结出一套通过中西医结合治疗及预防脑卒中复发行之有效的方法。中心以医圣张仲

13、景伤寒论、金匮要略、清代名医郑钦安医学三书主，临床以经方为主，通过调节病人的阴阳气血平衡，提高患者的体质，提高肌力降低增高的肌张力，给康复创造更好的条件。（三）运动疗法运动疗法(PT)初期评定记录表姓 名：梁XX 住 院 号：XXXX 性别：女 年龄：59 职业：退休 现住址：广西南宁 利手：右手 申请医师：冯XX医生 申请时间：2010-10-22 病情摘要：患者自诉于2010年8月12日前晨起后屋明显诱因下出现左侧肢体范例，抬举困难，持物不能，行走困难，言语欠清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥，无肢体抽搐及麻木，无二便失禁，遂到广西中医一附院住院诊治，行头颅CT提示右侧丘脑出血，破入脑室，

14、予微创颅内血肿清除术1次，术后经治疗（具体不详）后好转出院，遗留左侧肢体乏力。为进一步康复，于进入我院。临床诊断：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级（极高危组）主要(zhyo)问题：肢体(zht)功能障碍Brunnstrom分期：左侧(zu c)上肢处于Brunnstrom期不充分，肩关节伸展，肘关节屈曲，手能摸腰部；肩关节屈曲，肘关节伸展0-120；肘关节屈曲，前臂旋前（大臂不得离开躯干）0-85。左侧下肢处于Brunnstrom期不充分，仰卧位，髋关节外展0-40；仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲0-100；坐位，膝关节伸展0-60。改良Ashworth痉挛评定：左侧上肢肌张力0级，左侧下肢

15、肌张力0级。肌力评定：左上肢肌力3级，左下肢肌力3级；右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。）三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能行走。左侧下肢关节活动范围受限。左侧膝关节稳定性及控制性较差。左侧上肢及下肢远端有明显的麻木感。治疗目标：短期目标：改善关节活动度，能独立完成床轮椅的转移，坐位平衡2级，站立平衡1级。 长期目标：恢复或接近正常步态。治疗计划：1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩；关节松动技术，松解粘连，预防关节挛缩；局部机械性刺激（用手在肌肉表面拍打，按摩）。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制

16、能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练，重心转移训练。 治疗师： 农XX 日期： 2010-10-22（四）作业疗法 作业疗法(OT)初期评定记录表姓 名：梁XX 住 院 号：XXXX 性别：女 年龄：59 职业：退休 现住址：广西南宁 利手：右手 申请医师：冯XX医生 申请时间：2010-10-22 病情摘要：患者自诉于2010年8月12日前晨起后屋明显诱因下出现左侧肢体范例，抬举困难，持物不能，行走困难，言语欠清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥，无肢体抽搐及麻木，无二便失禁，遂到广西中医一附院住院诊治，行头颅CT提示右侧丘脑出

17、血，破入脑室，予微创颅内血肿清除术1次，术后经治疗（具体不详）后好转出院，遗留左侧肢体乏力。为进一步康复，于进入我院。临床(ln chun)诊断：1.脑出血恢复期 2.高血压病(o xu y bn)3级（极高危组）主要(zhyo)问题肢体功能障碍Brunnstrom分期：左侧上肢处于Brunnstrom期不充分，肩关节伸展，肘关节屈曲，手能摸腰部；肩关节屈曲，肘关节伸展0-120；肘关节屈曲，前臂旋前（大臂不得离开躯干）0-85。左侧下肢处于Brunnstrom期不充分，仰卧位，髋关节外展0-40；仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲0-100；坐位，膝关节伸展0-60。改良Ashworth痉挛评定

18、：左侧上肢肌张力0级，左侧下肢肌张力0级。肌力评定：左上肢肌力3级，左下肢肌力3级；右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能行走。左侧上肢关节活动范围受限。左侧上肢稳定协调性差。手指精细动作差。左侧上肢远端有明显的麻木感。治疗目标短期目标： 1.改善上肢关节活动度。 2.提高上肢的肌力。 3.促进上肢分离运动充分出现，输入正确的运动模式，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.减轻上肢远端的麻木感。 长期目标： 增强手指精细动作能力，提高患者ADL的自理能力及社会交往能力，回归家庭。 治疗计划患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 肩胛带抗阻力训

19、练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。诱发手指的抓握能力滚筒训练、木插板训练，降低肌张力推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现 提高ADL动作质量 治疗师： 苏XX 日期： 2010-10-22（五）物理因子疗法中药熏蒸：中心自发研制了通经活络的特制中药熏蒸处方，处方由桑枝、独活、络石藤、巴戟天、桂枝、五加皮淫羊藿等组成，有较好的降低肌张力、减轻肢体水肿、促进血液循环。一天一次，每次30min。（六）心理(xnl)康复治疗要通过和患者的家属交流，了解患者喜欢听什么和要避忌什么话题。然后提出治疗计划，在病人治疗的工程中调整(tiozhng)病人的心态，在开康复评定大会要交代

20、好医师和护士要多和患者沟通，比如说聊患者喜欢的话题（比如说他的儿女很有出色和孝顺，孙子很可爱）同时教育病人家属照顾好病人，不让病人感觉到自己是家庭的包袱，制造给病人一个良好的治病时间和环境(hunjng)，让病人尽早接受现实，认真配合医生的治疗。3 结 果本组30例患者经过综合治疗后，显效21例，显效率70，有效7例，有效率23.4，无效2例，无效率6.6。总有效率93.4。4 结 论自然恢复在大多数脑卒中患者中都会出现，在自然恢复过程中，许多患者会出现异常的姿势。康复是治疗的另一部分，它能够帮助患者保持和重新获得失去的一些功能，以便更独立地生活。卒中康复的目的是帮助卒中患者达到最好的恢复。康

21、复的原理：利用患者存在的联合反应，共同运动，原始姿势反射，牵张反射，甚至阻力诱发肌肉收缩，发生运动；时间：患者生命体征平稳，病变停止发展，发病后24 h开始康复治疗；适应证：神志清楚，没有严重精神、行为异常。患者生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。发病1周2周内，受累肢体的症状不再继续发展；禁忌证：病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高；伴有严重的合并症，严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗；严重系统性合并症，心绞痛、房颤、急性肾衰、严重精神病、风湿病；康复中注意点：无论怎样正确的姿势，如果一直不进行体位变换可能导致关节挛缩；偏瘫急性期的康复护理对抢救生命和减轻残疾程度都是至关重要的；康复辅助治疗与治疗同时进行；康复是一个长期的过程；患者与家属积极配合康复师进行康复；基层医院的医师在临床实践中要早期积极正确的应用康复知识对患者进行指导。5 致 谢本设计在老师的悉心指导和严格要求下业已完成，从