体格检查规范化描述(共3页)

1、体格检查1 胸廓(xingku)和肺部体检（前面）“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下胸廓(xingku)及肺部的简要体检。我的手已经洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。”为患者(hunzh)宽衣。望：解开患者上衣，注视患者胸廓。“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。“胸廓前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”蹲下，视线齐平患者胸廓，看满半分钟。“以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐。无呼吸“三凹征”触：检查前请搓手。右手食指、无名指至于气管两侧，触气管。“气管居中。”双手轻轻按压患

2、者胸壁。“无握雪感及皮下捻发感。”两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。“请深呼吸，双侧胸廓扩张度一致”。左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。“当我将手放到您胸壁上时请您说一。触觉语颤正常。”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸。“请深呼吸，无胸膜摩擦感。”叩：直接叩诊，自上而下。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界。“叩诊全肺呈清音。”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。”叩肺下界，自两侧锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界。

3、其次检查侧胸壁肺下界，嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。“肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。”肺下界移动度，平静呼吸时，于锁骨中线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。“肺下界移动度为锁骨中线上6-8cm”听：用手搓听诊器后再开始听诊。听气管处。“气管呼吸音正常，吸气与呼气相相等。”自肺尖逐肋往下听，沿锁骨中线、腋前线，对称，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。“听到正常呼吸音，未及异常呼吸音和呼吸音，呼吸节律齐，16次/

4、分”。语音共振，嘱患者用一般的声音轻度重复发一音，比较两侧语音共振情况。“在我将听诊器放上来时请说一，语音共振正常。”请患者做深呼吸，两侧对称分辨胸膜摩擦音。“请深呼吸，未及胸膜摩擦音”。检查结束，为患者穿好衣物。2 胸廓和肺部体检（背面）“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检。我的手已经洗过了，请您保持坐位，上身直立，配合检查，谢谢。”为患者宽衣。望：解开患者上衣，注视患者背部胸廓。“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。脊柱竖直，无前凸、后凸及侧凸。”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。“胸廓前后径比左右径为1：1.5，无

5、鸡胸，无漏斗胸。”注视患者胸廓，看满半分钟。“呼吸频率为16次/分，节律齐。”触：检查前请搓手。双手轻轻按压(ny)患者胸壁。“无握雪感及皮下捻发感。”两手置于胸廓下面(xi mian)的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向正中线。“请深呼吸，双侧胸廓(xingku)扩张度一致”。左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，应避开肩胛区，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。“当我将手放到您胸壁上时请您说一。触觉语颤正常。”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸。“请深呼吸，无胸膜摩擦感。”叩：直接叩诊，自上而下。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界。肩胛区平

6、面叩诊时应避开，左手中指与肋骨垂直，叩过肩胛区后再变为与肋骨平行。“叩诊全肺呈清音。”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。”叩肺下界，自两侧肩胛线清音处往下叩，叩至浊音界。其次检查侧胸壁肺下界，嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。“肺下界在肩胛线第10肋间，腋中线第8肋间。”肺下界移动度，平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。“肺下界移动度为肩

7、胛线上6-8cm”听：用手搓听诊器后再开始听诊。自肺尖逐肋往下听，注意避开肩胛区，沿肩胛、腋后线，对称，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。“听到正常呼吸音，未及异常呼吸音和呼吸音，呼吸节律齐，16次/分”。语音共振，嘱患者用一般的声音轻度重复发一音，比较两侧语音共振情况。“在我将听诊器放上来时请说一，语音共振正常。”请患者做深呼吸，两侧对称分辨胸膜摩擦音。“请深呼吸，未及胸膜摩擦音”。检查结束，为患者穿好衣物。3 心脏体检“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下心脏的简要体检。我的手已经洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。”为患者宽衣。望：解开患者上衣，注视患者心尖部，视线尽量

8、与胸廓持平。“心前区无隆起、凹陷，无鸡胸、漏斗胸。心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内侧1cm，范围在2cm左右。无异常搏动。”触：检查前请搓手。先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或食指、中指指腹并拢同时触诊心尖处（二尖瓣区）。“心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举样搏动。”依次用手掌尺侧触肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨下端左缘）。“各瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感。”叩：左界，自心尖搏动外2-3cm开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界，自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音

9、界，约第五肋，从上面一肋往内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。问老师要笔和尺做标记。“心脏左界距离前正中线于II、III、IV、V肋间分别为3cm、4cm、5cm和7cm；右界距离前正中线于II、III、IV肋均为2-3cm。心浊音界正常，未扩大。”听：用手搓听诊器后再开始听诊。依次听二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，最后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76次/分，心律齐。听到正常的第一、第二心音，性质、强弱无改变。未听到心音分裂。无额外心音、无杂音。无心包摩擦音。”检查完毕(wnb)，为患者整理衣物。4 腹部(f b)体检“您好，我是您的床位医生，我姓x，

10、现在来给您进行一下腹部的简要体检。我的手已经洗过了，请您排尿(pi nio)后保持低枕仰卧位，屈髋屈膝，配合检查，谢谢。”为患者宽衣，向上暴露至剑突平面，向下暴露至耻骨联合平面。望：注视患者腹部。“腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张，未及手术疤痕。脐部正常，无特殊分泌物。”蹲下看15秒。“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16次/分，节律齐。”听：用手搓听诊器后再开始听诊。将听诊器置于患者右下腹，听诊一分钟。“肠鸣音正常，4次/分。”依次将听诊器置于腹主动脉区（脐上方三指处）、肾动脉区（平腹主动脉区，左右锁骨中线）、髂动脉区（左右锁骨

11、中线与髂棘平面相交处）。“各动脉听诊区未及血管杂音。”触：检查前请搓手。浅触诊（1cm），深触诊（2-3cm），自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部。“全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。”深压麦氏点，并突然放松，观察患者表情。“麦氏点无压痛反跳痛。”肝脏触诊，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行，自脐部开始，沿锁骨中线，嘱患者深呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复。“请跟着我的节奏，吸气鼓肚子，在肋缘下未触及肝下缘。”胆囊触诊，左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气。“请深吸气，M

12、urphy征阴性。”脾脏触诊，左手置于左胸下部，试将脾脏从后向前托起，右手平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸，迎触脾尖。“未触及脾脏。”肾脏触诊，左手托起患者右后腰部，右手掌平放于右上腹部，深部触诊，左肾同理。“请深呼吸，未触及双侧肾脏。”轻压上输尿管点（脐水平线上腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）。“上、中输尿管无压痛。”叩：全腹九区叩诊。“全腹呈鼓音。”叩诊肝界，沿右锁骨中线由肺区向下叩向腹部，由清变浊时为肝上界（相对浊音界）；再从腹部沿右锁骨中线向上叩至浊音，为肝下界。“肝浊音界正常，上界在右锁骨中线上第5肋间，下界在右锁骨中线右季肋下缘。”移动性浊音，自脐往患者左侧叩，直至变为浊音，固定扳指，请患者右侧卧，再往回叩，叩至浊音界。同样方法向患者右侧叩诊。“无移动性浊音。”肝脾叩击痛。“肝脾无叩击痛。”请患者坐起来，双手拇指压肋脊点（第12肋骨与脊柱交角）、肋腰点（第12肋骨与腰肌外缘交角）。“肋脊点、肋腰点无压痛。”叩击肾区。“无肾区叩击痛。”