医学精品课件急性心肌梗死和常见心律失常心电图

1、急性心肌梗死和常见心律失常心电图胸痛中心培训课程苏州市中西医结合医院 心内科12021/7/15 星期四一、心电图学基础二、常见心律失常心电图三、急性心肌梗死的心电图表现22021/7/15 星期四一、心电图学基础心血管传导系统正常心电图波形32021/7/15 星期四1.心血管传导系统42021/7/15 星期四心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje 纤维网正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。5

2、2021/7/15 星期四2.正常心电图波形62021/7/15 星期四72021/7/15 星期四二、常见心律失常心电图82021/7/15 星期四常见心律失常心电图心脏激动异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常电解质与心电图洋地黄与心电图92021/7/15 星期四1. 心脏激动异常所致的心律失常（1）窦性心律（2）交界性心律（3）过早搏动 （4）逸搏与逸搏心律 （5）异位性心动过速（6）扑动与颤动102021/7/15 星期四（1）窦性心律 sinus rhythmia心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）

3、；2. PR 间期在0.120.20sec；3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。112021/7/15 星期四窦性心动过缓 sinus bradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。122021/7/15 星期四窦性心动过速 sinus tachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。

4、132021/7/15 星期四窦性心律不齐 sinus arrhythmia心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。142021/7/15 星期四窦性停搏 sinus arrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。152021/7/15 星期四病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS心电图特征明显而持久的

5、窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。5.0sec3.0sec162021/7/15 星期四（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm 交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.1

6、2sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 2X212021/7/15 星期四 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。V1222021/7/15 星期四交界性早搏 junctional premature beat 交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。232021/7/15 星期四交界性早搏 junctional premature beat心电图特征1. QRS波与窦性者

7、相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。432021/7/15 星期四尖端扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia 尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310

8、个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。442021/7/15 星期四 非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia 实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。452021/7/15 星期四（6）扑动与颤动flutter and fibrillation 可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过

9、速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。462021/7/15 星期四心房扑动 atrial flutter心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。472021/7/15 星期四心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；482021/7/15 星期四3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，

10、称不纯性心房扑动。492021/7/15 星期四心房颤动 atrial fibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；502021/7/15 星期四心电图特征4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者

11、可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。512021/7/15 星期四心室扑动 ventricular flutter心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min522021/7/15 星期四心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。532021/7/15 星期四心室颤动 ventricular f

12、ibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min542021/7/15 星期四2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。552021/7/15 星期四2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal card

13、iac conduction（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome562021/7/15 星期四（1）房室传导阻滞 A-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。572021/7/15 星期四度房室传导阻滞 first degree A-

14、V block心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）582021/7/15 星期四度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。592021/7/15 星期四度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型

15、多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 602021/7/15 星期四度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。612021/7/15 星期四度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 622021/7/15 星期四度房室传导

16、阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。632021/7/15 星期四度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏642021/7/15 星期四度房室传导阻滞 third degree A-V block度房

17、室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏652021/7/15 星期四（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支662021/7/15 星期四右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+

18、110-300672021/7/15 星期四右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR型的形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。682021/7/15 星期四右束支传导阻滞right bundle branch bloc

19、k, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6692021/7/15 星期四右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。QRS0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV）712021/7/15 星期四 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或

20、有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。722021/7/15 星期四 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-300732021/7/15 星期四左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3742021/7/15 星期四左束支传导阻滞left bundle br

21、anch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。CLBBBILBBBQRSRI;3. QRS波时限无明显增宽。772021/7/15 星期四左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6782021/7/15 星期四 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少

22、见。右束支传导正常左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常1800+110792021/7/15 星期四 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6802021/7/15 星期四 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB心电图特征1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠；2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高；3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。812021/7/

23、15 星期四右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block右束支传导阻滞右心室除极化障碍左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常-90-450822021/7/15 星期四右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6832021/7/15 星期四右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch blo

24、ck + left anterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在-45 -90范围内；2. V1QRS波与单纯RBBB相似；3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。842021/7/15 星期四右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍1800+110852021/7/15 星期四右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch blo

25、ck + left posterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6862021/7/15 星期四右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在110至+180范围内；2. V1 QRS波与单纯RBBB相似；3. aVF导联呈RS型；4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。872021/7/15 星期四（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkins

26、on-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束 bypass tract882021/7/15 星期四预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短( 5.5mmol/L 7.5mmol/L962021/7/15 星期四高钾血症 hyperkalaemia血钾5.5mmol/L时，T波高耸而

27、尖，基底较窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 972021/7/15 星期四高钾血症 hyperkalaemia 血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。 室性心动过速 ventricular tachycardia982021/7/15 星期四高钾血症 hyperkalaemia 血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation992021/7/15 星期四低钾血症

28、 hypokalaemia 血钾3.0mmol/L时，可出现QT间期缩短。V1 V2 V3 V4 V5 V61012021/7/15 星期四低钙血症 hypocalcemia血钙浓度90o J1182021/7/15 星期四心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。1192021/7/15 星期四心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步

29、加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 1202021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。1212021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波

30、；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec1222021/7/15 星期四1232021/7/15 星期四STEMI和NSTEMI之间的对比1242021/7/15 星期四ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在1。1262021/7/15 星期四心肌梗死 myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌梗死的演变过程ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 1272021/7/1

31、5 星期四 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两类。1282021/7/15 星期四2.心肌缺血、损伤和梗死的演变过程1292021/7/15 星期四心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial

32、 ischemia, injury and infarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血1302021/7/15 星期四心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction 变化曲线R波ST段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形1312021/7/15 星期四心肌梗死的心电图动态演变1322021/7/15 星期四ST段抬高型型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）1332021/7/1

33、5 星期四ST段抬高型心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction1342021/7/15 星期四急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV4 V6V1 V2 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。1352021/7/15 星期四急性前壁心

34、肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V51362021/7/15 星期四急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 1372021/7/15 星期四急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 1382021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V51

35、392021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V51402021/7/15 星期四急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V51412021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V51422021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall in

36、farctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V51432021/7/15 星期四急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V51442021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低 出现深而对称的负向的T波 R波降低（和T波倒置） 1452021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死A. 急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 1462021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死B. 心肌梗死发生后24hV1 V2V4V

37、5V6 1472021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死C. 心肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 1482021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死A. 急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 1492021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死B. 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 1502021/7/15 星期四非ST段抬高型心肌梗死C. 心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 1512021/7/15 星期四影响心肌梗死心电图诊断的情形1522021/7/15 星期四3.心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死束支传导阻滞？1532021/7/15 星期四男性,72岁,突发胸痛

38、伴晕厥急诊。病例1基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348ms；QRS波时间150ms；QTQTc间期：452428ms；QRS电轴681542021/7/15 星期四II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波具体特点1552021/7/15 星期四V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝1562021/7/

39、15 星期四V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。V8导联R波振幅明显降低V9导联QRS波呈QS型PP间期相等，两个P波后有一个QRS波1572021/7/15 星期四诊断及解析心电图诊断：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室传导阻滞完全右束支传导阻滞窦性心动过速解析：本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。1582021/7/15 星期四本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导是一

40、种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞1592021/7/15 星期四病例2男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：基本特点：心室率：97次分PR间期：无QRS波时间：155msQTQTc间期：390/493msQRS波电轴：661602021/7/15 星期四具体特点P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联

41、QRS波呈rS型，SIIISII1612021/7/15 星期四aVL、V1V6导联ST段抬高，除V1导联外，余导联T波高耸直立QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型，V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。1622021/7/15 星期四心电图诊断：心房颤动急性广泛前壁心肌梗死（急性期）完全右束支传导阻滞左前分支传导阻滞解析：本心电图的难点在于由束支传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成S

42、T段抬高。1632021/7/15 星期四本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支传导阻滞为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深1642021/7/15 星期四病例3女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图基本特点：心率：101次分PR间期：191msQRS波时间：122msQT/QTc间期：370ms480msQRS波电轴：34II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联V3V6导联ST段抬高，T波直立

43、高耸，未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型1652021/7/15 星期四诊断心电图诊断1：急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支传导阻滞窦性心动过速QT间期延长1662021/7/15 星期四入院经治疗后基本特点：心率：77次分PR间期：193msQRS波时间：121msQT/QTc间期：423/479msQRS波电轴：68II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。V3V5导联QRS波起始可见q波167202

44、1/7/15 星期四诊断心电图诊断2：急性前壁心肌梗死（急性期）完全性右束支传导阻滞左前分支传导阻滞QT间期延长1682021/7/15 星期四解析第一个难点：右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常不累及V4V6导联。因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸1692021/7/15 星期四第二个难点：左前分支阻滞合并下壁心肌梗死表现掩盖小范围的下壁心肌梗死：下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应

45、出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞：心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖图1：电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死图2:QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞1702021/7/15 星期四病例4男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图基本特点：心室率：78次分PR间期：150msQRS波时间：70msQTQTc间期：360/4

46、10msQRS波电轴：11未见明显异常1712021/7/15 星期四突发胸痛后第一次心电图基本特点：心室率：87次分PR间期：150msQRS波时间：150msQTQTc间期：430/520msQRS波电轴：45V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸QRS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹1722021/7/15 星期四突发胸痛后第二次心电图基本特点：心室率：83次分PR间期：170msQRS波时间：80msQTQTc间期：370/430msQRS波电轴：36V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导

47、联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低1732021/7/15 星期四诊断图1:正常心电图图2:急性前间壁心肌梗死（急性期）完全性右束支阻滞QT间期延长图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）1742021/7/15 星期四解析胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。1752021/7/15

48、 星期四病例5男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。基本特点：心室率：112次分PR间期：120msQRS波时间：156msQTQTc间期：366/502msQRS波电轴：55II、III、aVF导联ST段抬高，QRS波呈Qr型，III导联Q波深达0.7mVQRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝1762021/7/15 星期四诊断急性下壁心肌梗死（急性期）窦性心动过速完全性右束支阻滞提示左前分支阻滞QT间期延长1772021/7/15 星期四解析本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞，并不影响下壁心肌梗死的诊断II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况

49、下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）1782021/7/15 星期四病例6男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。基本特点：心室率：99次分PR间期：190msQRS波时间：150msQTQTc间期：396/508msQRS波电轴：3QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波型。V1V3导联ST段抬高，其中V3导联ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5导联ST段抬高0.1mV。V4导联R波振幅明显降低。可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关P波，QRS波畸形，代偿间歇完全。1792021/7/15 星期四心电图诊断急性前壁心肌梗死（超急

50、性期）完全性左束支传导阻滞室性早搏QT间期延长1802021/7/15 星期四左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准协调的ST段改变：以R波为主导的导联ST段抬高0.1mV以S波为主导的导联（即V1V3）ST段压低0.1mV不协调的ST段改变：以S波为主导的导联ST段抬高0.5mV本心电图：V3导联以S波为主，ST段抬高0.5mVV4V6以R波为主，ST段抬高0.1mV左束支阻滞可引起继发性ST段及T波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。左束支阻滞QRS波改变：V1导联QRS波呈rS或QS型V5导联QRS波呈单向粗钝R波型继发性STT改变：R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置S波为主的导联中，ST段抬高，T波直立18120