喉咽反流疾病课件

1、喉咽反流性疾病（ laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,是指由胃食管反流至喉和咽部,从而造成的咽喉炎、咽喉接触性溃疡和肉芽肿等病理改变，临床表现为声嘶、喉咽部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状LPRD与GERD是同一种疾病吗？反对：是独立的疾病 理由：1 发病机制不同 2 临床表现不同 3 2002年美国耳鼻喉头颈外科学会命名支持： 1胃内容物逆行进入咽喉，食管外并发症 2 超过50%的咽喉嘶哑患者有反流相关性 疾病 Koufman JA Aviv JE Casiano RR et al. Laryngopharynge

2、al reflux position statement of the committee on speech voice and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 127 32-35. P. S. N. Murthy; Controversies and dilemmas in laryngopharyngeal re? ux disease:a new paradigm of airway

3、manifestations of a gastrointestinal disease Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 61(Suppl 1):1C 3发病机制：LPR ：可能为上食管括约肌功能障碍GERD：主要为下段食管功能障碍喉咽反流（LPRD ）与胃食管反流病（GERD）的不同点4 GERD: 异常数量的反流通过 食管下端括约肌进入食管 LPRD: 反流通过上端括约肌 经喉的背侧进入喉腔和咽部 5LPR 与GERD的不同点症状：LPR 主要症状：晨起声嘶、咽异物感、口臭、发音准备延长、经常咽喉痛、持续清嗓、咳嗽、哮喘等GERD 主要症状：反酸、嗳

4、气、胸骨后疼痛、烧心6LPR 与GERD的不同点临床表现：LPR ：主要表现为喉、咽弥漫性充血，典型特征表现为披裂、后联合区和声带的水肿、充血，甚至咽喉接触性溃疡和肉芽肿等。GERD ：主要为食管弥漫性充血、水肿、溃疡等。7尚不十分清楚，但有学者做过估计 7 - 10% 的美国成年人每天都有烧心症状(Locke GR, 1997, Gastroenterology 112:1448 1448-56) 10% 的喉及嗓音病患者存在LPR(Koufman, 1988, J Voice, 78 , 78-89) 50% （57/11357/113）的喉及嗓音病患者有经pH监测证实的反流(Koufma

5、n, 2000, , Otolaryngol OtolaryngolHead Neck Head Surg Surg., 448., 448-450) 50% 因嗓音障碍寻求治疗的患者有LPR的症状和体征(Coyle et al (2001) Shifts in relative prevalence of laryngeal p(pathology athology in a treatment seeking population. JOV, 15,3, 424 424-441.)胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率LPR的诊断虽然一些症状体征和检查可以提示LPR的存在，但未发现其独有的特征

6、。我国目前尚缺乏统一的临床评估标准9几个重要的诊断手段双探针24小时PH测定反流症状指数量表（ the Reflux Symptom Index RSI） 反流体征量表 Belafsky （reflux finding score RFS ）质子泵抑制剂（ PPI）的诊断性治疗10质子泵抑制剂（proton pump inhibtors,PPI）的诊断性治疗PPI是目前LPR最有效的治疗药物LPR的治疗需要足量，足期用药PPI对LPR的诊断性治疗的有效性和准确性与PPI的治疗量与时间有密切关系11LPR的治疗根据临床症状将LPR分为三度：1，轻度：主要表现为间歇性发声不良，慢性喉异物感、慢性咽

7、炎、吞咽困难检查发现后联合炎症2，中度：症状加重影响日常生活,大多数病人出现间断性声嘶3，重度；表现为气道阻塞，声门或声门下狭窄)、喉痉挛、哮喘等12LPR的治疗1，轻度：禁止吸烟、饮酒雷贝拉唑剂量10mg/bid ，持续治疗2个月2，中度：PPI雷贝拉唑剂量10mg/bid，持续治疗6个月,入睡前服用H2受体拮抗剂3，重度：雷贝拉唑剂量10mg/bid ，持续治疗个月6必要时手术胃底反折术治疗，须根据患者年龄和全身情况综合考虑波利特产品优势通用名称：雷贝拉唑钠肠溶片主要成分：雷贝拉唑钠性状：本品为淡黄色肠溶包衣片规格：10mg适应症：胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合症。

8、辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌 简明处方资料适应症 胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合症。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌 服药与进食 + 整片吞服。 空腹或餐后服用均可药物相互作用 禁与阿扎那韦合用。 慎与地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氢氧化铝凝胶/氢氧化镁的制酸剂合用。 详见说明书。规格/包装 肠溶包衣片10mg x 7 片 ￥101。FDA妊娠分级 ：B适应症剂量疗程GERD10mg QD，根据病情也可20mg QD8周持续发作和复发性GERD的维持治疗10mg QD胃溃疡、吻合口溃疡10mg QD8周十二指肠溃疡10mg QD6周辅

9、助用于消化性溃疡患者根除Hp波利特 10mg，阿莫西林 750mg，克拉霉素 200mg, BID7天目录波利特的独特产品优势抑酸能力强有效控制夜间酸突破依从性好药物相互作用小所有的PPI都一样吗？奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑具有最高的pKa解离值Biol Chem1997; 272(36): 22438-22446Aliment Pharmacol Ther 2002: 16 (suppl. 1): 31-33 pKa是PPI活化能力的衡量指标 pKa值越高，PPI在分泌小管内 活化成分(离子型药物)浓度越高， 抑酸效果越快、越强、越持久 活化型 原型 10 Pka-p

10、H =荟萃分析显示：雷贝拉唑与其他PPI相比抑酸能力更强泮托拉唑兰索拉唑奥美拉唑相对抑酸效能雷贝拉唑对57项研究进行的荟萃分析：与奥美拉唑相比，抑制24小时胃酸平均值的相对效能，雷贝拉唑优势明显Marelli S, Pace F.Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;6(4):423-35.埃索美拉唑5-羟基兰索拉唑磺基兰索拉唑兰索拉唑 CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A45-羟基奥美拉唑磺基基奥美拉唑5-去甲基奥美拉唑3-羟基奥美拉唑奥美拉唑 CYP2C19 CYP2C19去甲基泮托拉唑磺基泮托拉唑泮托拉唑CYP3A4磺基转移酶泮

11、托拉唑硫酸盐 CYP2C19去甲基雷贝拉唑磺基雷贝拉唑雷贝拉唑 CYP2C19 CYP3A4非酶代谢80%雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑主要经非酶代谢，较少依赖CYP2C19酶 耐信（埃索美拉唑）产品说明书Ishizaki T & Horai Y Aliment Pharmacol Ther 1999;13(Suppl.3),27-36注：粗箭头代表主要的代谢通路* 埃索美拉唑完全经细胞色素P450酶系统代谢，大部分代谢依靠CYP2C19，生成埃索美拉唑的羟化物和去甲基代谢物。剩余部分依靠CYP3A4代谢成埃索美拉唑砜，后者为血浆中的主要代谢物 Serrano et al.Curr Drug Metab

12、. 2012 Nov;13(9):1303-12.CYP2C19酶基因多态性的临床表现国家样本量EMIMPM中国12126.4%49.6%24.0%日本9636.5%45.8%17.7%泰国12137.2%47.1%15.7%越南9040.4%40.0%20.0%白种人1356*72.6%25.3%2.1%EM：快速代谢型PM：慢速代谢型IM： 中间代谢型*来自白种人群的13个研究 Journal of Gastroenterology and Hepatology,2005;(20):s22-s28.CYP2C19酶基因多态性存在着地区差异 8周雷贝拉唑治疗不受基因多态性对GERD治愈率的影

13、响-雷贝拉唑 vs 兰索拉唑Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 14281434 Cli Pharmacol Ther 2002; 72: 453-60兰索拉唑 30mg雷贝拉唑 10mg目录波利特的优势抑酸能力强有效控制夜间酸突破依从性好药物相互作用小夜间酸突破（NAB）对GERD治疗有影响夜间酸突破(NAB)指患者在夜间(22：006：00)胃内pH4.0且持续超过1小时的现象NAB可能是引起难治性GERD的病理生理机制之一约有75服用PPI的GERD患者存在NAB现象Fass R. Current gastroente

14、rology reports, 2008, 10(3): 252-257. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 685 - 691*P 0.05*P 0.05雷贝拉唑20mg在维持夜间胃内PH3和4的时间百分比上显著高于埃索美拉唑40mg开放，随机， 双向交叉试验24例幽门螺旋杆菌阴性的健康志愿者接受PPI治疗24小时雷贝拉唑可以改善日间和夜间的烧心症状而埃索美拉唑没有显著改善夜间的烧心症状World J Gastroenterol. 2005;11(20):3091-3098从治疗后第1天到第5天, 症状(烧心)严重性评分的改变 (ITT)134例有烧心反流症状的N

15、ERD和内镜检查正常的患者随机接受雷贝拉唑10 mg或埃索美拉唑20 mg，每天1次, 持续4周。症状在日志中被记录,并提到了症状严重程度的变化 改善加重0.100.00-0.10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60bdddaaa12345Time（d）Day-time改善加重0.100.00-0.05-0.10-0.15-0.20-0.25-0.30baaa12345Time（d）Night-time0.05雷贝拉唑 10mg/天 (n=63) 埃索美拉唑 20mg/天 (n=64) aP0.05 bP0.01 dP0.001(vs 治疗前,配对t 检验 )目录波利特的优势抑酸能力强有效控制夜间酸突破依从性好药物相互作用小进餐对雷贝拉唑的抑酸作用影响较小 雷贝拉唑(波利特)10 mg雷贝拉唑(瑞波特)10 mg雷贝拉唑(信卫安)10 mg埃索美拉唑(耐信)20 mg奥美拉唑(洛赛克)10 mg兰索拉唑(可意林)15 mg兰索拉唑(兰悉多)15 mg泮托拉唑(泮立苏)40 mg波利特药片较小，依从性好，便于老年人吞服目录波利特的优势抑酸能力强有效控制夜间酸突破依从性好药物