XXXX年二季度核心制度(1)

1、 2013年二季度11.护理文件书写严格按照卫生部病例书写基本规范、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。2、护理文件书写必须具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量控制、检查、评价、反馈，促进书写质量的持续改进。（科室护士长每周定期检查运行病例，每日检查病危、病重护理记录的书写质量，护理部不定期抽查护理文件书写质量）24.体温单、医嘱单、病重、病危病人护理记录单，手术护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录在病例中保存。5.病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士或护士长制定专人负责管理，各班人员

2、均需按照管理要求严格执行。36、住院期间的运行病例，要求定点存放，病例后用必须归还原处，白天由办公室护理管理，中班、夜班由当班护士枷锁保管，防止丢失。7、病例中各种表格均因楣栏项目、页码填写整齐，排列整齐，不得撕毁、折散、涂改、伪造、保持完整、真实。848、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外、其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病例。9、患者转科、会诊或到其它科检查治疗时，由病房工作人员递送病例，不得交患者或家属携带。510、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制住院病例资料的，应报告医务科，科室不能擅自将病例交给相关人员进行复印或复制。出院病例需复印、复制的通知病

3、员或病员家属到医院信息科完善相关手续后进行复印或复制。11、当发生医疗事故争议封存病例时，按照医院“紧急封存病例的应急预案和流程”处理。612、病人出院（或死亡）后，医护人员应在规定的时间内完善病例，值班护士按规定排列顺序整理病例。病人出院时护士长按规定对病例中的护理内容进行质量检查，当日出院病人的病例护士长当日检查次日交主管医生履行相关手续。避免病例丢失。13、病房应在患者出院（或死亡）后，72小时内将住院病例送病案室。各病房建立出院病例登记本，严格执行院内病例交接制度，双方查收后签字。714、任何人员不得将病例资料提供给其他人；不得擅自从病房中直接复印病例；不准扣留病例资料；未经许可不得将

4、病例带离医院。如果发现病例资料丢失立即报告护士长，护士长调查后确认丢失立即报告保卫科作为重要信息丢失立案。不能编造、伪造病例、真实记录病人现有病情。15、严格执行有关的法律法规恪守保密规定，保护病人隐私。816、病区妥善保管治疗执行单，各种执行单保管时间为2年，护士长伟责任人。 9（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医生应在6小时内据实补计医嘱。10

5、3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。115、处理医嘱流程；医生开具医嘱护士核对医嘱是否正确执行医嘱并在医嘱上签全名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上面并执行或告知主管护士执行（如果是临时医嘱要立即执行，将治疗用药或其它护理措施及时用于病人身上）。如果是大处方护士核对长期、临时医嘱内容、处方与医嘱是否一致执行医嘱并在医嘱上签名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上面按照处方内容抄口服药牌护士长参与大查对。12（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士再长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）；每次执行时应由

6、医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。13（三）临时医嘱1、有效时间在24小时内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。立即医嘱（ST）因在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）；12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签全名。药敏实验结果记录；阳性以红笔作“+”标记，阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。14 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按

7、照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类；护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况。152、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间；护理部组织全院每季度一次、科护士长组织片区每两月一次、护士长组织病房每月一次，节假每日查房每日一次，夜班查房每周抽查两次以上。（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分的准备，目的明确，查房病例具有代表性。162

8、、查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。17护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。182）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的

9、和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。193）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。20一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新

10、开展的手术、项目以及死亡病例等，均应进行护理病例讨论。 二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。 三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。 五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。21六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中

11、。22在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室(小组)进行会诊，对适应医学发展，提高和保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量，拓宽护理人员知识面，提高其专科业务水平，分析、判断能力和表述能力，激发其主动思维，促进护理新业务、新技术交流，发挥并强化高、中级护理骨干和专病护士在临床的指导作用等起到了积极的促进作用。23一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至护理部，护理部通知被邀请科室（小组）。被邀请科室（小组）接到通知后两天内完成（急

12、会诊者应及时完成），并书写会诊记录。24三、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。四、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室（小组）护士长指派人员参加。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。25（一）严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器械和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器械必须“一人一用一灭菌”264、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关

13、规定。一次性使用的医疗器械和器具不得反复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等、并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。 2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。273、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范并达到以下要求：1、制定无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流，物流有明确的

14、流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。28（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有科重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸及管道等），由供应室统一处理。2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。293、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专柜，专柜存放，每日检查品名、有效期无菌包一经打开不超过24

15、小时：普无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。30（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录。（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐：无菌操作时戴口罩、帽子：遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或者损伤之皮肤、黏膜或组织时，均因戴手套。31（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人

16、出院、转科或死亡后进行终末处理。32（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干、定期消毒。（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记、密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入制定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。331、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错、事故后，需积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、发生严重的差错或事故的各种记录，检验报告及造成事故的药品，器械等应妥