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文档简介

1、工伤死亡赔偿三方协议书工伤死亡赔偿三方协议书工伤死亡赔偿三方协议书三方协议书甲方：贵州顺成劳务管理有限公司乙方：XXXXXX丙方：死者亲属：父亲：XXX，身份证号码： 母亲：XXX，身份证号码：丙方XXX，男，身份证号码：XXXXX。系甲方派遣员工，由甲方派遣到乙方工作，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，于XXXX年X月X日死亡。为妥善处理XXX工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙、丙三方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，本着诚实守信的原则，自愿达成如下协议：一、赔偿金额： 甲乙双方支付各项赔偿金共计 X元，该费用包含依照工伤保险

2、条例甲乙双方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经丙方确认，丙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，丙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 丙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则丙方应无条件返还甲乙双方支付的全部款项。二、付款方式和期限： 甲乙双方于XXXX年X月X日前支付丙方全部赔偿金，丙方开具收款收条。该款项由丙方自行分配，丙方各位亲属成员不持异议。如由此引发

3、争议，概由丙方自行负责，与甲乙双方无关。三、违约责任： 1、甲乙双方迟延付款的，丙方有权要求甲乙双方一次性支付余款。丙方违约的，需支向甲乙双方支付人民币XX元作为违约金。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 3、丙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙、丙三方在自愿的基础上签订本协议。四、相关费用的支付方式1、甲乙丙三方在本协议上签字认可后将上述款项金额支付给丙方。2、支付方式，在安全可靠的情况下由丙方自行选择。五、其它约定1、甲方支付所有款项后，甲、乙双方完全履行了因XX死亡所应承担的所有责任。丙方不能再提出任何补助、补偿等要求。其亲属之间因相关款项发生纠纷，甲方、乙方不承担任何法律责任及经济责任。2、一次性支付生活补助费是丙方真实意思的表达，今后不能以此提出任何异议要求。3、本协议一式三份。甲、乙、丙方各一份。甲乙丙三方签字盖章之日起生效，均具有法律效力。甲方（盖章） 乙方（盖章）丙方（签字） 贵州顺成劳务管理有限公司 年 月 日

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