2型糖尿病高血糖处理新共识课件(97页PPT)

1、糖尿病防治新理念2型糖尿病高血糖处理的新共识第1页，共97页。惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA第2页，共97页。笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！第3页，共97页。（n

2、=3,513）80% 的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第4页，共97页。中国高血压患者高发高血糖第5页，共97页。卒中患者高发高血糖 Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 奥地利238例住院患者研究第6页，共97页。各科住院患者均高发高血糖翁建平.中华医学杂志. 2006 12:815-818. 广东省十所大学附属医院住院患者（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）OGTT结果（n=433）第7页，共97页。血糖控制带来的益处糖

3、尿病并发症临床研究 (风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变63%63 vs 33%69%17-21%糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变60%32 vs 14%大血管病变41%16%HbA1c变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅, 刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175第8页，共97页。严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996; 276:1409第9页，共97页。早期干预，终身受益第10页，共97页。代谢记忆效应metabolic memo

4、rymetabolic imprinting第11页，共97页。明确目标第12页，共97页。糖尿病治疗达标的概念糖代谢相关指标血糖糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白2 . 并发症相关指标急性并发症慢性并发症3. 合并症相关指标 1）六高 2）肝胆 3）感染瞄准点拉直线摆平面第13页，共97页。正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et

5、 al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1第14页，共97页。一个中心多个基本点第15页，共97页。糖尿病治疗ABC第16页，共97页。bc AspirinAlcoholA唐伟, 孙敏, 刘超. 糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2 贾悦，孙敏，刘超. 强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响. 中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340 徐瑜，刘超. 饮酒

6、与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006 ,2 6 : S7 0-S 72第17页，共97页。Blood PressureBody weight 唐伟，蒋琳，刘超. 糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药. 2003；29(12)：149-152第18页，共97页。CholesterolCigaretteC袁庆新, 袁翠萍, 刘超, 等. 糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超. 糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35 第19页，共97页。寻找方法第20页，共97页。正

7、确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育第21页，共97页。三张处方饮食处方运动处方药物处方第22页，共97页。密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植/细胞治疗 基因治疗 胰岛再生治疗第23页，共97页。 往事不堪回首?第24页，共97页。 HbA1C 达标比血脂、血压的控制更难 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.01020304050607080患者达标率 (%) HbA1C 6.5%总胆固醇 175 mg/dL甘油三酯 150 mg/dL收缩压 130 mmHg舒张压7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)中国30家医

8、院2003年HbA1cHbA1C7.0%45.3%17.5%37.2%中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年第26页，共97页。江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况%第27页，共97页。中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.血糖控制不理想患者第28页，共97页。束手无策？第29页，共97页。Declaration of HelsinkiIt is the duty of the physicians to promote and safe

9、guard the health of the peopleThe physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty第30页，共97页。高血糖的控制目标的再认识HbAlc7%作为T2DM患者的血糖总体控制目标HbAlc7%即应开始治疗或调整治疗策略在没有明显低血糖的情况下，使HbAlc尽可能接近正常范围(6%)，至少应7%国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU-IDF)设定的HbAlc目标是8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(

10、如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物第40页，共97页。2006ADA /EASD专家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗血糖控制目标选择降糖药物的原则降糖效力药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较 生活方式干预 药物治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,33

11、3:1200-1204.第41页，共97页。HbA1c 7% 高血糖的控制目标?第42页，共97页。既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐后2小时中国糖尿病防治指南2005年版6.5%4.4-6.1 mmol/L4.4-8.0 mmol/LCDA20037%4-7mmol/L5-10mmol/LADA20047%90-130mg/dl180mg/dlIDF 20056.5%6.0mmol/L110mg/dl8.0mmol/L145mg/dl第43页，共97页。血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究The most appropriate t

12、arget levels for blood glucose, on a day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic glycemia, have not been systematically studied. Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第44页，共97页。ADA: Standards of m

13、edical care in diabetes2006最新的ADA关于2006糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体”血糖控制目标为HbA1c 7%，对“个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接近正常(6%)Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.第45页

14、，共97页。2006ADA /EASD专家共识HbA1c 7% ？将HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限而将HbA1c水平尽可能地接近非糖尿病范围为目标至少，需要将HbA1C降低到7%Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第46页，共97页。起始治疗 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预+二甲双胍 A

15、1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第二步第三步第一步生活方式干预+二甲双胍胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素最有效加基础胰岛素或胰岛素强化第47页，共97页。二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗Why 起始就加用口服药物（二甲双胍）Not 观察生活方式干预的作用第48页，共97页。生活方式干预的作用增加糖尿病发

16、生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第49页，共97页。减重减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分Nathan DM，Bus

17、e JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第50页，共97页。生活方式干预不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8

18、):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第51页，共97页。膳食和行为干预对减重没有长期作用干预12345干预之后的年数体重变化(kg)50-5101520Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission极低热能膳食 膳食调节 + 行为治疗 极低热能膳食 + 行为治疗第52页，共97页。推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预

19、没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性衰退Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第53页，共97页。高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物 Why 二甲双胍 Not磺脲类格列耐类噻唑脘二酮类（TZDs）-糖苷酶抑制剂第54页，共97页。2006ADA /EASD共识选择降糖药物的原则充分考虑药物本身的特点，包括降糖效力

20、安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用降糖外的作用控制心血管病危险因素预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第55页，共97页。单个干预措施的降糖效力 干预措施预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动)1-2 二甲双胍1.5 磺脲类1.5 格列奈类1-1.5 TZDs0.5-1.4 -糖苷酶抑制剂0.5-0.8 胰岛素1.5-2

21、.5 Exenatide0.5-1.0 普兰林肽0.5-1.0Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第56页，共97页。单个干预措施的优缺点干预措施有利不利生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败 二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒 磺脲类便宜低血糖，体重增加 格列奈类疗程短一天3次，昂贵 TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵 -糖苷酶

22、抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵 胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少 普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第57页，共97页。二甲双胍的安全

23、性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（1/100000）Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第58页，共97页。二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见作者观察时间患者数目国家/地区乳酸酸中毒病例数Sulkin et al. 3月89英格兰南安普敦0Holstein et al. 3.5年308德国利帕 0E

24、mslie-Smith et al.3年1847苏格兰泰赛德区1Horlen et al. 9月100美国北卡罗莱纳州0Calabrese et al. 6月204美国匹兹堡0Kennedy and Herman4838美国未指出Rakovac et al 5年4401奥地利未指出Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005第59页，共97页。194项研究荟萃分析Pooled data from 194 studies showed no cases of lactic acidosis in over 35,000 patient years of met

25、formin use Conclusion: There is no evidence to date that metformin therapy is associated with an increased risk of lacticacidosis or with increased levels of lactate compared with other antihyperglycemic treatments if the drugs are prescribed under study conditions, taking into account contraindicat

26、ions Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes MellitusShelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et alArch Int Med 2003; 163: 2594-2602“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第60页，共97页。Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors Conclusions There is no evidence from prospective comparativ

27、e trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate, compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditionsReview：Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis withMet

28、formin use in type 2 diabetes mellitusS Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E SalpeterCochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第61页，共97页。二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用一次Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes ca

29、re, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第62页，共97页。对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素高血压脂代谢紊乱体重指数胰岛素抵抗胰岛素分泌能力预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第63页，共97页。Coc

30、hrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.45 -2.02, -0.88 -4.0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 第64页，共97页。荟萃分析二甲双胍能全面调节血脂血脂指标治疗后的变化率p甘油三酯(mmol/L)-0.13 (-0.21 to -0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26 (-0.34 to -0.18)0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22 (-0.31 to -0.

31、13)0.00001HDL-C (mmol/L)0.01 (-0.02 to -0.03)0.50Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14第65页，共97页。亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年） -505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-865. UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重第66页，共97页。二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0 2 4 6

32、 8 10磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白 (HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 第67页，共97页。Inhibition of dipeptidyl peptidase-IV activity by metforminGreen BD, Irwin N, Duffy NA. Eur J Pharmacol,2006

33、; 547:192199第68页，共97页。UKPDS 34:二甲双胍-唯一充分证据证明具有大血管保护作用UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 危险变化 p值第69页，共97页。UKPDS最令人鼓舞的发现二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症和终点事件降低年数 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年） 终点事件患者百分比强化治

34、疗(I)二甲双胍(M)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 第70页，共97页。PRESTO：二甲双胍组无临床终点事件的比例显著为高a 血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例 a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治疗n = 887胰岛素和/或磺脲类治疗n =1110Kaplan - Meier 分析, p = 0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血运重建20% 22% 单个终点 二甲双胍 其他Kao et al.

35、 Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.第71页，共97页。DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P0.0001Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.N=1181例第72页，共97页。高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物 Why 二甲双胍 Not磺脲类格列耐类噻唑脘二酮类（TZDs）-糖苷酶抑制剂第73页，共97页。磺脲类药物通过刺激胰岛素分泌降低血

36、糖，降糖效力与二甲双胍相似严重的副作用是低血糖严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低 使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的， 体重的增加会对CVD危险发生不良影响UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,但UKPDS并未支持该论点Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-12

37、04.第74页，共97页。Percentage of B cell apoptosis induced by tolbutamide from Wistar ratsEfanova I, Zaitsev SV Zhivotovsky, et al J Bio Chem, 1998,273(50):33501-33507第75页，共97页。Maedler K, Carr RD, Bosco D. J Clin Endocrinol Metab,2005;90:501-506 Glibenclamide induces -cell apoptosis in human islets第76页，共97

38、页。 不同治疗药物对细胞功能的影响（ADOPT研究）第77页，共97页。ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial Rosiglitazone Slowed Loss of -cell Function*P.05 vs MET and SU.Annual Loss (%/yr)-6-4-20RSGSUMET2.03.16.1Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-2443.Based on mean values from a repeated measures model with log-transf

39、ormed data beginning at 6 months.*As estimated by Homeostasis Model Assessment (HOMA-B).第78页，共97页。格列耐类药物通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱与磺脲类有相似的体重增加危险低血糖频率较磺脲类低Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mba

40、nya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第79页，共97页。-糖苷酶抑制剂降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低不导致体重减轻不导致低血糖常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中2545的脱落率在一项IGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实价格昂贵Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BM

41、J, 2006,333:1200-1204.第80页，共97页。噻唑脘二酮类药物PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少最常见的副作用为体重增加和液体潴留皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好PROactive研究发现吡格列酮对主要CVD终点没有影响Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，

42、Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第81页，共97页。二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿降糖效果确切除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同）单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好价格便宜Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第82页，共97页。AD

43、A/EASD专家共识推荐一旦诊断DM，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在在12个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿第83页，共97页。在起始治疗基础上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专家组

44、并没有特别推荐药物格列耐类、-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们:降糖效力较弱临床数据较少价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.第84页，共97页。Together, we can make a difference第85页，共97页。联合用药的考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或噻唑脘二酮类药物在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合噻唑脘二酮类药物（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题噻唑脘二酮类药物和二甲双胍联用也有相加作用Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:120