社区二型糖尿病病例管理规范

1、社区二型糖尿病病例管理规范糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。3糖尿病的分类和病因1型糖尿病（青少年多见；细胞自身免疫破坏）2型糖尿病（占95%，多见于

2、成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）4糖尿病发病因素发病与环境因素有关：人口老龄化营养因素体力活动减少中心性肥胖（腹型肥胖）现代西方生活方式5糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群:“三多一少”.并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素不适当升高。其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 6糖尿病并发症（1）急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）7糖尿病并发症（2）慢性并发症 大

3、血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 8糖尿病实验室检查尿糖血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1血浆胰岛素和C肽测定9空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准10社区糖尿病病例管理流程11现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病患者时的工作流程说明如下，不同颜色表示病情的紧急程度。

4、12流程图颜色说明绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常；黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊；橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊；深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。13 评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人14是否存在危险情况？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。15问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速(每分

5、钟心率超过100次分) 是否发烧，若体温超过39度是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5以上是否有其他的突发异常，如视力突然骤降 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：161.检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。23体重指数 腰围 腰臀比测量患者

6、的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为正常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。24分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常25血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的

7、居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常26处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理27处理（2）未被确诊为糖尿病的居民 6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。28 2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访29处理（3）既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的

8、临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常30 血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常31处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；32处理（5）患者未规律服药原因：药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。33处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随

9、访34处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。35 对未患糖尿病的病人进行有针对性的健康教育和生活指导。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。36处理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。37个体化的治疗目标；

10、合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖和血压的控制以及加强监测。38处理（9）特别注意：其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊39处理（10）低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注意：开始治疗时应从小剂量开始；患者应定时定量的进食；体力活动前，应相应增加淀粉类食物；患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒；40处理（11）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。41监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性42处理（12）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意