临床医师、护理人员输血知识基础培训

1、临床医师、护理人员输血知识基础培训输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体！ 输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血合理输血合理输血提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血 输血的目的 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？合理输血输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用

2、血自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展临床输血存在的问题临床输血存在的问题红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍滥用血浆“冷链”保护意识差大力提倡成分输血限制不必要的输血尽量减少输血大力提倡自体输血用药物替代输血面对“血荒”和“血祸”应采取的对 策一、为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少大力提倡成分输血二、成分输血的优点制品容量小

3、，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少减少输血相关传染病的发生便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源大力提倡成分输血三、全血并不“全”血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用血小板离体后需要在222振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存凝血因子和不稳定，需要在18以下保存大力提倡成分输血四、全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注

4、全血是资源浪费大力提倡成分输血一、红细胞制品去白细胞悬浮红细胞悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）红 细 胞(一)悬浮红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂有了添加剂，延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀)该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL红 细 胞(二)去白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞用过滤器制备法

5、能去除99以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）红 细 胞该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人 * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品 * 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10gL红 细 胞(三)洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞红 细 胞该制品主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等

6、* 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * 自身免疫性溶血性贫血病人 * 理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞)红 细 胞(四)辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害红 细 胞该制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生 * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防 * 输2个单位该品可提升Hb10gL(辐照不会损 失红细胞)红 细 胞(五)冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于

7、低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存 * 一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb 10gL(洗脱甘油时损失红细胞较多)红 细 胞二、临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定红 细 胞 附件四 内科输血指南 红 细 胞血红蛋白正常倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有

8、先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用血 浆 附件四 内科输血指南新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子血 浆例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml 术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml)术后第19天：Hb 6490g/L 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次

9、500ml， 共6次）术前、术后FFP的输注是否符合指征？血 浆一、血小板制品手工法制备的血小板单采法(用血细胞分离机)制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板血 小 板二、浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2.51011机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤血 小 板三、血小板输注的适应证 (

10、一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于:血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)血小板稀释性减少：见于大量输血的病人一般认为每体表面积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L血 小 板(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于：血小板20109L伴有发热或感染要输血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至10010

11、9L血 小 板四、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板计数100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1限制急性失血患者的输血三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：(一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫

12、血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ， 氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血(二)心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量限制急性失血患者的输血氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。 有上述两种情况应尽早输注红细胞。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心

13、室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液限制急性失血患者的输血根据循环失血量判定红细胞输血需求失血量是否输血血容量 减少15%750ml无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿 血容量减少15%30%800-1500ml不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血 血容量减少30%40%1500-2000ml晶体液、胶体液，快速扩容，可能输红细胞 血容量 减少40%以上2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需要输注红细胞根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血Hb值是否

14、输血Hb100g/L 不必输血 Hb70g/L 应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于70g/L100g/L 根据患者代偿能力、一般情况和病情决定 认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤

15、合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 大量输血可输全血，但不是非用不可。 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； 无明显贫血症状者可暂不输血。 限制慢性贫血患者的输血 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）有输血后过

16、敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：（1）Hb60g/L或Hct伴有明显贫血 症状者；（2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰！。 减少医源性失血 减少手术失血尽量减少输血一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。 * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑输血治疗； * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。减少医源性失血二、减少医源性失血 * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数

17、； * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血； * 严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。减少医源性失血一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。减少手术失血主要用于：* 血供丰富

18、区域的手术，如头颈部、盆腔手术* 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形* 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血二、止血 常用方法：* 压迫止血* 结扎止血* 电凝止血* 局部药物止血* 血管阻断和修复* 激光止血 等减少手术失血自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血大力提倡自体输血 ANH(acute normovolemic hemo

19、dilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血(ANH)一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准：* 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%)* 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下)* 心电图正常及心肌功能正常* 无限制性/阻塞性肺部疾患* 无肾脏疾病* 无未经治疗的高血压及肝硬化* 无凝血异常* 无感染稀释式自体输血(ANH)二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压稀释式自体输血(ANH) PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。贮存式自体输血(PABD) 贮存式自体输血(PABD)一、适应证 *