缺血性卒中诊治三重奏及CISS分型最新进展ppt课件

1、缺血性卒中病因、发病机制分型最新进展及缺血性卒中三重奏Chinese Ischemic Stroke Subclassification中国卒中现状高死亡率高致残率高患病率 中国卒中死亡居世界第二位 发病率120180/10万人 每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人 死亡率 80130/10万人每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 卒中的严峻近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为兴隆国家死亡人数的总和。WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000) 男性 女性中国中国20200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-

2、HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI中国脑卒中发生率27%6WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较 男性 女性(%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI因卒中去世的前任以色列总理-沙龙沙龙入院后倍受世人关

3、注因卒中而去世的伟大革命导师列宁列宁共发生4次卒中1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会任务；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动才干和言语才干；1924年1月21日，列宁阅历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。 鉴于要挟人类生命、安康和生活质量的卒中已肆虐全球； 鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改良； 鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警惕已迫在眉睫。 因此，我们宣布每年设定世界卒中日World Stroke Day2006年10月26日世界卒中日宣言，开普敦大动脉粥样

4、硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST(1993年)临床表现梗死灶影像辅助检查诊断根据狭窄50%强调能否有皮层损害能否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五型颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小动脉闭塞其他病因南伦敦改良TOAST-八型大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明一定能够很能够一定能够很能够一定能够很能够无确定病因难分类病因一定能够很能够临床表现梗死灶影像辅助检查诊断根据添加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保管腔梗病症狭窄 50%或50

5、%但有易损斑块直径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影CTA或DSA证明的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证明的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓构成粥样硬化血栓构成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块根底上的血栓构成作为共同的病因也思索了狭窄程度和斑块易损性双重要素粥样硬化血栓构成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严厉规范直径50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%一定 50%或50%作为亚型1

6、993年2005年2007年2007年血管检查中，从只是关怀狭窄程度开展到同时关怀斑块的易损性更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-TOAST保管了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全丢弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年200

7、7年2007年同上小结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受注重大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径CISS的背景和目的背景虽然继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺陷但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断开展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深化目的：以TOAST病因分型为根底，采用韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研讨的进展，设计了包括病因和发病机

8、制分型的CISSCISS2021年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2021年1月修正稿第一稿2021年4月修正稿第二稿2021年3月20日修正稿第三稿分型根据梗死灶影像辅助检查梗死灶影像和辅助检查血液化验血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心脏常规十二导联ECG、超声心动图血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI脑梗死构造影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法血免疫学目的、凝血系统检查、TCD发泡实验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 CISS缺血性卒中病因和发病机制

9、分型粥样硬化血栓构成心源性小/微血管其他缘由不明一定能够很能够一定能够很能够一定能够很能够无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化玻璃样变一定很能够能够一定很能够能够CISS第一稿CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓构成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因 病因不明能够一定很能够能够一定很能够无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型能够一定很能够能够很能够自动脉弓颅内外大动脉一定穿支动脉CISS第二稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉

10、栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺穿支动脉疾病颅内外大动脉粥样硬化自动脉弓粥样硬化心源性卒中CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿自动脉弓粥样硬化背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS由于其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化自动脉弓粥样硬化诊断规范急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄50% 无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的

11、其他缘由，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有自动脉弓粥样硬化易损斑块证据斑块4mm或外表有血栓构成颅内外大动脉粥样硬化诊断规范无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄50%。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1其载体动脉有粥样硬化斑块HR-MRI或任何程度的粥样硬化性狭窄；2其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，那么分类到穿支动脉疾病假设是非穿支动脉孤立梗死灶类型，那么需排除心源性卒中排除其他能够的病因颅内外大动脉AT颅内外大动脉粥样硬化CISS中国缺血性

12、卒中亚型大动脉粥样硬化心源性自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿心源性卒中诊断规范急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他缘由，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据援用A-S-C-O心源性卒中的一定病因假设排除了自动脉弓粥样硬化，为一定的心源性，假设不能排除，那么思索为能够的心源性二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的周围内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、继续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓构成的PFO、在脑梗前有DVT

13、或PE的PFO CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿穿支动脉疾病背景既往一切的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，思索其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更适宜，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有能够是穿支动脉粥样硬化所致由于玻璃样变和动脉粥样硬化经常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病

14、临床操作上难以将两者区分还有能够是其他穿支病理穿支动脉疾病诊断规范与临床病症相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不思索梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块HR-MRI或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病假设做了HR-MRI，有斑块，那么分类到大动脉粥样硬化基底节“腔梗样梗死不一定都是小血管病变小“腔梗未必都是小血管病变大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死其他病因诊断规范有特殊病变的证据，该病变累及与临床相

15、吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺病因不确定背景：采用了韩版诊断规范多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深化的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去

16、除下降混合型自动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠完好机制大动脉粥样硬化缺血性卒中斑块延伸或血栓构成机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶或MES+椎动脉狭窄多发皮层梗死灶动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES+50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 30例MCA狭窄梗死16例交界区梗死TCD-MES交界区梗死往往伴随其他梗死类型栓子去除下降

17、：低灌注+动脉到动脉栓塞50% MES动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子去除下降交界区梗死动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子去除下降混合机制多发、皮层或区域性梗死MES+交界区梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块机制：混合机制动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子去除下降病因AT-颅内外大动脉发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子去除下降混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子去除下降发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子去除下降 缺血性卒中三重奏危险要素、病因和发病机制缺血性卒中患者高血压糖尿病

18、高脂血症就算是知道病人的病因了吗？小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他缘由动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型TOAST没有高血压没有高血脂没有糖尿病举例阐明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险要素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层其他病因大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险要素和病因 是两个不同的概念不算！我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死或脑栓塞这是病因诊断吗？病因学诊断中没有栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死或脑栓塞这是病因诊断吗？不是！是什么？低灌注梗死栓塞性梗死或脑栓塞发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型发病机制危险要素缺血性卒中高