骨质疏松症的危害、诊断和治疗-PPT课件

1、骨质疏松症的危害、诊断与防治广西医科大学第一附属医院内分泌科 梁 敏50 岁75 岁骨骼的生长、发育和衰老规律9 cm4cm55 years65 years75 years 美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症 2200万妇女有骨量减少全球: 妇女一生中发生骨质疏松性骨折危险性为30-40%欧洲: 50岁妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000 骨质疏松症的发病率(1)骨质疏松症的发病率(2)中国：全国在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 (2006年)2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)

2、高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的危害(1)骨质疏松性骨折（脆性骨折） 髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残, 生活不能自理, 生活质量明显下降医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.患者 (%)髋部骨折发生一年后30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡 20%对侧髋部骨折 不能完成至少一项日常活动

3、骨质疏松症的危害(2)骨折 疼痛活动性降低外观变形驼背脊柱侧弯身高变矮肌肉衰弱行动不便与社会疏离丧失独立自主的能力高死亡率骨质疏松症的危害(3)既往有单次椎骨骨折患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍 骨质疏松症的危害(4)骨折愈合时间延长,软骨性骨痂量增加但 力学强度减弱骨折不愈合内固定失败假体松动植骨吸收什么是骨质疏松正常的松质骨疏松的松质骨骨质疏松管状骨正常18正常骨质疏松19 认识骨质疏松症(1)构成骨的物质减少 骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折骨质疏松症定义正常骨骨

4、质疏松性骨WHO 定义1骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 定义2骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 分 类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁） 50-70 70I型（绝经后

5、） II型（老年型） 性别（男:女） 1:2骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨 椎体,桡骨远端和髋骨PTH 正常或降低 轻度增高小肠钙吸收 降低 降低1,25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低主要发病因素 绝经 老龄继发性骨质疏松内分泌病: 甲亢, 甲旁亢, 糖尿病, 库欣综合征, 垂体或性腺 功能减退肿瘤: 白血病, 骨髓瘤, 淋巴瘤, 转移瘤药物: 糖皮质激素, 甲状腺片, 肝素, 抗惊厥药慢性疾病: 慢性肾病, 肝功能不全, 胃肠吸收不良综合征, 风湿免疫疾病先天性: 成骨不全, 高胱氨酸尿 废用性 : 长期卧床, 肢体瘫痪 认识骨质疏松症(2)骨质疏松症

6、的特点 -无声无息 往往等到骨折才知道 女性比男性多: 绝经后女性雌激素明显降低, 加速骨质流失 随着年龄增加, 患病率上升临床表现(1)身高变矮骨折(脊柱、髋部、腕部) 疼痛 驼背影响肺、胃肠功能常见骨折部位肱 骨椎 骨桡 骨股 骨常见骨折部位股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折60-70岁70-80岁三种髋部骨折股骨颈骨折粗隆间骨折 临床表现(2)骨关节疼痛: 弥漫性, 无固定疼痛部位, 检查不能发现压痛点, 可为腰背酸痛或周身酸痛, 负荷时疼痛加重或活动受限, 严重者翻身、起坐及行走困难身高变矮,脊柱畸形: 常见于椎体压缩性骨折, 可单发或多发, 有或无诱因骨折: 常因轻微活动或创伤而诱发,

7、弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折 骨质疏松症诊断(1)临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的通用指标脆性骨折骨密度低下原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断(2)骨密度是指单位体积(体积密度)或是单位面积(面积密度)的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双

8、能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断(3)基于骨密度测定的诊断标准参照WHO推荐的诊断标准：基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示, T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症 11 2.52.5 -1中-1 -4高 -4Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.结果判定可通过以下图表根据年龄和体重进行快速

9、评估Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX)骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法The Wor

10、ld Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具 (FRAX)The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具 (FRAX)The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具 (FRAX)危险因素在FRAX中明确的

11、骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数： 19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.跌倒及其危险因素环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒光线暗年龄行动障碍平衡功能差 路上障碍物女性药物肌肉无力地毯松动心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症感觉迟钝路面

12、滑应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦急和易冲动直立性低血压营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗目标预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式: 饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗 基础措施(1)调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 注意

13、适当户外活动, 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 采取防止跌倒的各种措施如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境保护措施包括各种关节保护器等骨健康基本补充剂 基础措施(2)骨健康基本补充剂 钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800mg元素钙量是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充, 绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。成年人推荐剂量为200U, 老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素缺乏,故推荐剂量为400-800U葡萄糖酸钙各种钙盐含元素钙百分

14、比碳酸钙乳酸钙柠檬酸钙磷酸氢钙醋酸钙21%16%21%40%13%9%活性维生素D的作用 骨质量PTH和细胞因子致骨吸收 抗骨折能力皮质骨形成皮质多孔性对神经肌肉的作用肌肉强度神经肌肉协调 跌倒倾向药物干预适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者(骨密度：T-2.5)无论是否有过骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5T值-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类双膦酸盐降钙素类雌

15、激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇

16、及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好, 以下几点应特别关注胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适应证疗效用法注意安全性鲑鱼降钙素

17、绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200 IU/日注射剂50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20 U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好雌激素类适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗

18、的适应证和禁忌证，绝经早期开始用(60岁以前)，使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估联合用药同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨

19、质疏松症有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的疗效监测依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果疗效监测依从性骨密度骨转化生化标志物康复治疗运动可以从两方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：

20、快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。如何预防骨质疏松症(1)预防更重要从任何时候都不算早从任何时候都不算迟如何预防骨质疏松症(2)应从儿童期开始, 在35岁之前, 达到个人最高的骨量：1.摄取足够的钙质 2.适量的负重运动如何预防骨质疏松症(3)一般常识注意饮食,每日摄取足够的钙质:光补钙是不够的根据医生及物理治疗师的建议,适当地制定有规律性的运动调整生活方式注意室内环境的安全性,减少滑倒的机会治疗其他引起骨质疏松症的疾病姿势篇耳垂与进部颈部垂直如何预防骨质疏松症(4)安全篇摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素, 因此要注意家居安全如何预防骨质疏