腹腔镜阑尾的护理阑尾炎病人的护理外一病区

1、腹腔镜阑尾的护理阑尾炎病人的护理外一病区主要内容一、解剖生理概要二、急性阑尾炎三、其他常见类型阑尾炎四、新技术腹腔镜阑尾炎的护理 阑尾体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约13交界处，称为麦氏(McBurney) 点，是阑尾手术切口的标记点。 一、解剖生理概要重点阑尾尖端指向：回肠前位；盲肠后位；盲肠内位；回肠后位：盲肠外侧位；盲肠前位、下位及回肠下位等。一、解剖生理概要阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支，无侧支终末动脉，当血运障碍时，易致阑尾坏死穿孔。阑尾静脉回流入门静脉阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，阑尾炎发病初期表现为该脊神经所分布

2、的脐周牵涉痛，属于内脏性疼痛。二、急性阑尾炎 （一）概 述急性阑尾炎(acute appendicitis)最常见的外科急腹症之一多发生于2030岁男性发病率高于女性（二）病 因 1阑尾管腔阻塞 最常见的病因 （1）淋巴滤泡增生（约占60） （2）粪石阻塞（约占35） （3）异物等（少见） （4）阑尾解剖异常（少见） 2细菌入侵 多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌重点（三）病理与分类 1. 病理类型（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎（4）阑尾周围脓肿化脓性阑尾炎伴腔内粪石（三）病理与分类2. 转归 （1）炎症消退（2）炎症局限（3）炎症扩散（四）临床表现（一

3、）症状腹痛 典型表现为转移性右下腹痛（上腹脐周右下腹）胃肠道症状 轻度厌食、恶心或呕吐；可发 生腹泻；弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻。乏力，可有心率增快，体温多在38左右阑尾穿孔时寒战、高热（39或40）发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸重点不同位置阑尾炎腹痛特点比较不同类型阑尾炎腹痛特点比较（四）临床表现（二）体征 1. 右下腹压痛最常见的重要体征压痛点通常位于麦氏点 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包块 4. 特殊体征：结肠充气试验(Rovsing sign) 、 腰大肌试验（psoas sign）、闭孔内肌试验 （obturator sign）、直肠指诊结肠充气试验患者取仰卧位，检查者

4、先用一手按压左下腹降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性阑尾炎或右下腹肠道炎症体征，但阴性不能排除诊断。结肠充气试验(Rovsing sign)腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾炎患者阑尾位置深在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。阑尾位置较深。闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。位置较低。闭孔内肌试验（五）辅助检查1实验室检查 白细胞计数可升高到（1020） 109/L，发生核左移。中性粒细胞比例增高2影像学检查 腹

5、部X线平片（回盲部扩张和气液平面） 、B超检查（肿大）、CT检查3腹腔镜检查 可用于急性阑尾炎的诊断，确诊后 可同时在腹腔镜下作阑尾切除术（六）处理原则手术治疗 （1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术或腹腔 镜阑尾切除术（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切 除术（3）穿孔性阑尾炎：阑尾切除术+腹腔冲洗+腹 腔引流（4）阑尾周围脓肿：非手术治疗，3个月后行阑 尾切除术（六）处理原则 2. 非手术治疗 适用于不同意手术的单纯性阑尾炎急性阑尾炎诊断尚未确定病程已超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成者治疗措施选择有效的抗生素和补液等 （七）护理评估（一）术前评估1. 健康史 一般情况、现

6、病史、既往史2. 身体状况 局部、全身、辅助检查3. 社会-心理状况 （二）术后评估 （八）常见护理诊断问题急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等（九）护理目标病人疼痛能够减轻或缓解病人未发生并发症或并发症被及时发现并有效处理（十）护理措施非手术治疗的护理术前护理 1. 心理护理 2. 病情观察 生命体征、腹部症状和体征 3. 体位 半卧位 4. 避免肠内压力增高 禁食，必要时胃肠减 压，禁服泻药及灌肠（十）护理措施非手术治疗的护理术前护理 5. 控制感染 及时应用有效的抗生素 6. 镇痛 已明确诊断或已决定手术的

7、病人疼痛 时可予以镇痛剂 7. 并发症的观察和护理 腹腔脓肿、门静脉炎 8. 急诊手术前准备 备皮、配血、输液等（十）护理措施术后护理 1. 密切监测病情变化，生命体征 2. 体位 麻醉清醒，血压、脉搏平稳者，改为半卧位 3. 腹腔引流管的护理 妥善固定引流管；防止扭曲、 受压，挤压引流管，保持通畅；观察并记录引流液的 颜色、性状及量。一般在1周左右拔除（十）护理措施术后护理 4. 饮食 肛门排气后恢复饮食 5. 抗生素的应用 应用有效抗菌药物 6. 活动 术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉 反应消失后即下床活动（十）护理措施术后护理 7. 并发症的观察和护理 （1）出血 （2）切口感染，最

8、常见的并发症 （3）粘连性肠梗阻 （4）腹腔感染 （5）阑尾残株炎 （6）粪瘘（十）护理措施健康教育 1. 社区预防指导 2. 疾病知识指导 3. 饮食指导 4. 出院后自我监测 阑尾周围脓肿未切除阑 尾者出院时，告知3个月后再行阑尾切除术（十一）护理评价 经过治疗和护理，病人是否： （1）疼痛减轻或缓解 （2）未发生并发症或并发症得到及时发现和 处理三、其他常见类型的阑尾炎三、特殊类型急性阑尾炎（一）新生儿急性阑尾炎 新生儿不能提供病史早期诊断较困难，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和缺水等症状，发热及白细胞计数升高不明显穿孔率和病死率都较高早期手术治疗三、特殊类型急性阑尾炎（二）小儿急性阑尾炎

9、病情发展快且较重，主诉全腹疼痛，早期即出现高热、呕吐等症状右下腹体征不明显，不典型穿孔率较高早期手术三、特殊类型急性阑尾炎（三）妊娠期急性阑尾炎 盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，压痛点随之上移；压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜不易包裹，腹膜炎易在上腹部扩散易引起流产或早产，威胁母子安全早期手术，尽量不用腹腔引流；临产期急性阑尾炎或并发阑尾穿孔、全身感染症状严重时，可考虑经腹行剖宫产术，同时切除阑尾三、特殊类型急性阑尾炎（四）老年人急性阑尾炎 病人主诉不强烈，体征不典型，体温和血白细胞升高不明显；临床表现轻而病理改变重老年人多伴动脉硬化，阑尾动脉亦有相应变化，易导致阑尾缺血坏死或穿孔老年人常伴发

10、心血管疾病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重 应及时手术治疗腹腔镜阑尾手术腹腔镜阑尾切除术( LA) 自1983 年德国Semn 教授首次获得成功以来，以其创伤小、恢复快、并发症少及美观等优点受到医生和患者的欢迎 腹腔镜阑尾手术三孔法：于右下腹及左下腹分别穿置直经5 mm 及10 mm 套管（在左下腹及下腹正中少血管作5mm切口），分别插入5mm套管，暴露阑尾，钳夹阑尾末端，用超声刀切断阑尾系膜，圈套器套扎阑尾根部2 次，距离阑尾根部0.5 cm 处超声刀切断阑尾，将阑尾放入乳胶指套内经10mmTrocar 孔取出，关闭切口.腹腔镜阑尾手术单孔法组: 于Trocar 内放置带有操作孔和镜孔的转换器

11、，同时分别置入腹腔镜和无损伤抓钳。手术: 在腹腔镜辅助下，沿结肠带找到阑尾，用阑尾抓钳固定阑尾头部，拉至Trocar 套管内，拔出Trocar，气腹排气，顺势将阑尾拖至腹外。用常规手术方法切除阑尾，残端消毒后根据术野情况决定是否包埋，将残端部送还腹腔。再次建立气腹，在腹腔镜下观察创面有无出血，拔除脐部Trocar，关闭切口了 解LA适应症1.急性单纯性阑尾炎2.慢性阑尾炎3.急性化脓性阑尾炎4.疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例5.对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作。LA禁忌症1. 近2年有腹部手术

12、史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。2. 伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。3. 膈疝病人。4. 凝血功能障碍者。5. 妊娠6月以上的妇女。相对禁忌症腹腔镜阑尾手术单孔法组: 于Trocar 内放置带有操作孔和镜孔的转换器，同时分别置入腹腔镜和无损伤抓钳。手术: 在腹腔镜辅助下，沿结肠带找到阑尾，用阑尾抓钳固定阑尾头部，拉至Trocar 套管内，拔出Trocar，气腹排气，顺势将阑尾拖至腹外。用常规手术方法切除阑尾，残端消毒后根据术野情况决定是否包埋，将残端部送还腹腔。再次建立气腹，在腹腔镜下观察创面有无出血，拔除脐部Trocar，关闭切口了 解术前护理术前检查了解病史及主要症状，

13、行心电图、胸透、血常规、出凝血时间等必要的检查。术区备皮LA 的trcar 孔靠近脐缘，术前对脐部的清洁可减少脐部切口感染率，应彻底清洗。以松节油棉签清洗脐孔后，再用碘伏棉球擦拭数次，动作轻柔，避免擦破脐孔皮肤影响手术。胃肠道准备急性阑尾炎患者入院后应立即禁饮食，必要时行胃肠减压。术前用药术前常规应用抗生素，一般选用头孢二代加甲硝唑，阿托品0.1 0.2 mg /kg、苯巴比妥3 mg /kg 术前30min 肌内注射，注射镇静剂后，专人管理，谨防摔伤。术后护理保护呼吸道通畅手术在气管插管全麻下进行，术后平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎，必要时吸出口腔或呼吸道分泌物。同时予

14、以低流量、低浓度面罩吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。观察生命体征，行心电监护及血氧饱和度监测。生命体征平稳改为半卧，以减少腹壁张力，减轻疼痛，有利于呼吸和炎症局限与腹腔引流术后护理建立静脉通道术后建立有效的静脉通道并按医嘱静脉输液和应用抗生素。禁食的患儿24 h 补液，严格掌握输液的速度，密切观察输液效果，记录出入量，准确记录术后第一次排尿时间。胃肠功能恢复后可开始进水，无腹痛即逐渐过渡到流质、半流质、软食、普通饮食，并观察消化吸收情况术后3 d 避免摄入牛奶、豆浆等产气食物，防止术后肠胀气术后护理呕吐:少见，发生呕吐的原因较复杂，一般可分为中枢性呕吐和反射性呕吐。LA 后早期呕吐可能的原

15、因: 麻醉药物所致，术中静脉滴入的芬太尼、普鲁卡因或异氟烷等均可刺激呕吐中枢引起呕吐; LA 时腹腔内灌注大量CO2及手术本身的刺激干扰胃肠道功能; 术后应用甲硝唑引起的胃肠道反应。此外，若频繁的呕吐伴有腹痛腹胀等，应考虑有腹膜炎、麻痹性肠梗阻等病变术后护理腹腔内出血: 术后出血的原因多为阑尾系膜残端出血，因而术后6 8h 测血压每小时1 次，若血压平稳可延长测量间隔时间，同时注意脉搏变化。穿刺孔出血: LA 患者回病房时必须查看穿刺孔，不能因为没有大的切口而忽视对腹部切口的观察术后护理高碳酸血症: 因二氧化碳弥漫入血而发生，表现为呼吸浅慢、二氧化碳分压( PaCO2) 升高，吸氧可促进机体对

16、二氧化碳的吸收和排出术后护理皮下气肿及气胸: 切口局部皮下组织积气，有捻发音，原因可能有: a.气腹针位置不当，建立气腹时气体注入腹膜外间隙;b.腹腔内CO2经穿刺鞘周边进入皮下组织; c.反复穿刺在腹膜造成侧孔; d.使用扩张器后，皮下组织与套管间出现缝隙，如手术时间较长，气腹压较高，易出现此并发症护理上应密切观察患者的呼吸频率，注意有无咳嗽、胸痛等。若皮下有捻发音时，应注意观察是否继续扩散，一般少量气体会自动吸收健康宣教出院指导术后4 6 d，一般状况良好，腹部体征无异常，即可出院。出院后切口保持清洁干燥，发现切口红肿热痛应及时就诊。小 结1.阑尾炎的病因。2.麦氏点的定位。3.阑尾炎的临床表现及体征。4.阑尾炎的术后护理措施。小 结1急性阑尾炎易发生坏死、穿孔的主要原因是A阑尾开口小B阑尾淋巴丰富C阑尾蠕动慢而弱D阑尾动脉为终末动脉E阑尾系膜短答案：D2.检查阑尾炎的特殊体征，下列哪项试验是错误的A结肠充气试验B腰大肌试验C直