非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展ppt课件

1、非酒精性脂肪性肝病 中中医诊疗进展 .定义和类型定义 非酒精性脂肪肝病NAFLD是一种与胰岛素抵抗IR和遗传易感亲密相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改动与酒精性肝病ALD类似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝NAFL、非酒精性脂肪性肝炎NASH、及其相关肝硬化和肝细胞癌。 .非酒精性脂肪肝类型肝内TG储积肝湿重的5%,30%的肝本质细胞出现脂变遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合症的肝脏表现临床及病理诊断分型单纯性FL、脂肪性肝炎NASH)、NASH相关性肝硬化.NAFLD的原发和继发性相关要素原发性向心性肥胖55902型糖尿病3050/ 胰岛素抵抗100高甘油三酯血

2、症5070继发性中毒性酒精,工业和自然界毒物,可卡因,药物营养性TPN,饥饿,恶病质,快速减重,神经性厌食,消瘦.恶性营养不良手术旁路术,盲襻(细菌过度繁衍)其他伴IR多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合质缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲状腺病,下丘脑-垂体病,celiac病,IBD先天性代谢性疾病 wilson病， 1AT缺乏，线粒体病变.脂肪性肝炎的病因分类非酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相关性脂肪性肝炎:AASH病毒相关性脂肪性肝炎:VASH药物相关性脂肪性肝炎:DASH代谢相关性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2021.代谢综合征诊断规范1999WHO 2005

3、IDF2006亚太ATP-胰岛素、空腹餐后血糖腰围:男94cm,女80cm下列5项中符合3项标准加下列2项标准加下列2项标准1.腰围:男90cm,女80cm (或)BMI25kg/1.BMI 30kg/，腰/臀 男 0.9 女 0.85 1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治疗中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治疗中2.TG 150mg/dl HDL-C男35mg/d 女39 mg/d2.HDL-C男 40mg/dl(0.9mmol/L)女50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C男 1.03mmol/L,女1.5ULN)无有2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶

4、学异常脂肪肝肝炎非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图 代谢综合征？.NAFLD临床诊断规范 凡具备以下第15项和第6或第7项中任何一项者无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周5kg糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5高脂血症：20 92为高TG血症慢性肝损：不明缘由性转氨酶轻至中度升高 90或肝肿大接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂多种要素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快.影像学诊断方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRS等检查 优点：粗略判别脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示能否已开展至显性肝硬化

5、，明确有无肝内占位性病变缺陷：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因.实验室诊断协助判别脂肪性肝病的大致病因 GGT、AST/ALT、ASTm天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶 、 HBV、HCV感染标志有助于明确NAFLD的详细病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化目的改动，初步反映 NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及能否合并肝纤维化；根据有无TB、PT延伸、A，判别NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？. NAF

6、LD的实验室改动 常见改动 血清转氨酶ALT/AST1、GGT、ALP、BA血清胆汁酸、HA血清透明质酸等轻至中度升高。 TB普通正常。 合并症象 50血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和度添加，但肝组织铁含量大多正常。 20可有IgA增高和ANA阳性。. 实验室改动 营养过剩：血洁白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数添加 营养不良：血洁白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血.排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA阳性Wilson病肝豆状核变性：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环本身免疫性肝病：抗核抗体、抗

7、肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性. 病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在导致汇管区炎症的同时，可引起肝细胞脂肪变，其中以HCV感染最为明显。丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系能够比病毒本身更为重要。各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休憩，导致短期内体重增长或肥胖，可导致“ 肝炎后脂肪肝。.确诊依赖肝活检、组织学检查根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可思索脂肪性肝病的诊断；参照肝脂肪变、肝细胞损伤、

8、炎症和纤维化的有无及其程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判别。.肝活检及组织学诊断低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变，但无其他明显组织学改动，即无炎症、坏死和纤维化。视野内脂肪变的肝细胞占30-50%为轻度，50-70%为中度，70%为重度。视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。.NAFLD治疗的目的防治其相关危险要素逆转NAFLD病变，防止NASH进展为肝硬化、经末期肝病和肝癌阻止或改善与IR和MS有关的终末器官病变延伸患者生命并提高其生活质量.治疗战略 纠正潜在的危险要素 防止加重肝脏负担； 针对肝病的药物治疗。.纠正潜在的危险要素控制体重、

9、减少腰围改善胰岛素抵抗，降低血糖调整血脂降低血压 改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板玻立维、已酮可可碱？.治疗对策安康宣传教育，改动生活方式1引荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ (500-1000千卡)2改动饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，添加膳食纤维含量3中等量有氧运动，每周4次以，累计锻炼时间至少150min.治疗对策2、控制体质量，减少腰围 . 饮食和运动的引荐方案饮食蛋白质20%,碳水化合物50%,脂类30%(7%10%为SFA)热量减少5001000kcl/d以期减重0.51kg/w运动中度以上活动60分/d,每周

10、至少5天以每间隔3天添加步行500步至每天步行1000012000步慢行2040分 /d,骑自行车或游泳4560分/d,可替代步行 以期减少热卡400kcl/d,促进减重 .药物治疗 治疗代谢综合症：1.改善胰岛素抵抗：TZDs；二甲双胍 2.调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨 酶；依折麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、-留意调脂药肝毒性保肝、抗炎、抗氧化：1.水飞蓟素益肝灵 、 2.维生素E、 3.熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等 分子靶向治疗肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长.胰岛素增敏剂指征NAFLD合并以下之一 T2DM、糖耐量损害、空腹血糖增高、内脏型肥胖两类药物胰岛素受体激

11、活剂：肝性IR二甲双胍过氧化物酶体增殖物激活受体PPAR激动剂：周围型IR噻唑烷二酮类TZDS：吡格列酮、罗格列酮.胰岛素增敏剂的获益及风险获益改善胰岛素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP四项TZDS和二项二甲双胍小样本研讨有组织学改善美国和日本均有一项前瞻多中心RCT，分别察看TZDS和二甲双胍与维生素E及抚慰剂对NAFLD的疗效风险TZDS：肝损害：除肝酶外，罗格列酮能够诱致肝脂肪浸润和线粒体功能不全周围水肿、体重添加：发生率4%-6%而其他降糖药为1-2%心血管事件：包括心梗，FDA不引荐用于心功能3-4级者肾毒性：阿斯利康研讨的PPAR/PPA双重激动剂(Tesaslitajar)

12、，因肾毒性血清Cr 而中止研讨致癌性：FDA要求一切PPAR需有为期2年的啮齿类致癌实验，才干递交审评二甲双胍：胃肠道反响影响依从性以往报道0-7%出现血清乳酸程度增高.减肥药指征指征及反指征指征：BMI30 Kg/m2或者BMI27Kg/m2伴肥胖相关并发症。反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的高血压收缩压180mmHg或舒张压110mmHg、有神经性厌食史或活动性精神病患者。对年龄小于18岁或大于65岁者需慎用。两类药物-如今根本被淘汰脂酶抑制剂: 奥利司他(orlistat)小型研讨阐明，可改善NASH患者的血清ALT、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度和纤维化 中枢抑

13、制剂:西布曲明(Sibutramine)：小型研讨阐明，可改善胰岛素抵抗、血清ALT和超声脂肪肝的程度 利莫纳班Remonibant：内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞能量代谢，目前正在进展II-III期临床实验.调脂药指征调脂药指征原发疾病/根底治疗3-6个月后仍呈混合性高脂血症者高脂血症伴二个CVD危险要素药物选择他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生贝特类：TG、HDL-C、 PPAR激动剂普洛布考：TC/LDL-C、胰岛素增敏及抗氧化剂作用左卡尼汀：TG/LDL-C、抗氧化及线粒体维护剂-3 PUFA：TG、 PPAR配体，改善IR、氧应激、炎症及微循环.调

14、脂药的获益及风险获益调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分NAFLD病变及生化改善，已有的5篇组织学报告肝脂变及炎症，但对纤维化影响不明确能有效控制LDL-C及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程心血管事件22%，脑卒中16%，总死亡率22%风险肝损害孤立性ALT线粒体功能不全肝脂肪储积加重：肝细胞SREBP表达、LDL-C受体肌病肌痛、肌炎、横纹肌溶解症胆石症：贝特类停药后高脂血症反跳普罗布考可引起心律不齐 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2021.防止加重肝脏损伤在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降能够诱发的肝病恶化，应尽能够选用对肝脏影响较小的降

15、脂药、降糖药、降压药，必要时预防性结合运用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。普通地，每天摄入20g乙醇不会呵斥明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者能够没有平安的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽能够戒酒。此外，应尽能够少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。.防止加重肝脏损伤在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降能够诱发的肝病恶化，应尽能够选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性结合运用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。普通地，每天摄入20g乙醇不会呵斥明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者能够没有平安的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽能够戒酒

16、。此外，应尽能够少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。.针对肝病的药物治疗 虽然目前尚无足够证听阐明保肝药物可以减少肝内脂肪含量，但其有能够经过修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防备“二次打击的才干，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，防止肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。.针对肝病的药物治疗保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况：伴有肝功能异常的NAFLD患者；合并代谢综合征的NAFLD患者；肝活检证明存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者；根底治疗半年仍无效或所采取的治疗方法能够会诱发和导致肝病恶化

17、的NAFLD患者；存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。.常用保肝药物趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二异丙胺、多烯磷酯酰胆碱抗炎：益生菌、已酮可可碱、 TNF抗体、乳果糖抗氧化：Vit E、Vit C、-甜菜碱、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、牛磺酸维护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素消炎利胆：UDCA 、胆宁片、多烯磷酯酰胆碱？抗纤维化：扶正化淤胶囊、复方甲软肝片、安珐特、甘利欣、多烯磷酯酰胆碱易善复.针对肝病的药物治疗引荐运用多烯磷酯酰胆碱易善复有肝脏维护作用、水飞蓟素、维生素E、熊去氧胆酸优思弗引荐的非酒精性脂肪肝炎治疗药物等中西药物；普

18、通不主张单独运用五味子类药物降低血清转氨酶。通常选用1-2种保肝药物，疗程半年以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病衰退为止。.中医药治疗1.早期疏肝健脾2.中期清热祛湿化痰3.晚期化痰散结活血通络4.单味中药：姜黄素、葛根素、白芍、山楂叶、虎杖、积雪草、荷叶、茵陈、金钱草等治疗脂肪肝验方：山楂15g，荷叶6g，丹参15g，陈皮6g，茵陈3g。煎汤带水。.疗效评价 NAFLD的治疗效果应综合评价，考核目的主要包括病症积分：原发疾病和肝病相关病症积分，生活质量；人体学目的：BMI、腰围、血压、肝脾大小；临床事件：代谢综合征相关事件的发生率；实验室目的：血脂、血糖、肝功能，以及反映IR、氧应激/脂质过氧化、炎症、纤维化的血清学标志物