第4讲 阑尾炎的临床解剖学-PPT课件

1、第4讲 阑尾炎的临床解剖学 阑尾炎是外科常见病，更是最多见的急腹症。 由于阑尾解剖学研究的进步，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用以及护理等方面的进步，绝大多数阑尾炎病人都能够早期诊断、早期治疗，并收到良好的疗效。引 言 阑尾切除术被认为是本病合理的治疗方案。 然而，在临床工作中，不少医生仍时常因为对阑尾解剖学特别是阑尾形态、位置变异的认识不足，在阑尾炎诊断或手术处理中遇到麻烦。为此，强调阑尾炎临床解剖学的学习、强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。引 言一、阑尾的形态一、阑尾的形态单个细长的盲管腹膜内位器官分根、体、末端三部阑尾口位于回盲口下方2cm处盲肠和阑尾一、阑尾的形态借阑尾系膜连于回

2、肠系膜下方长度68cm，平均7cm外径0.51.0cm阑尾系膜长4.1cm盲肠和阑尾一、阑尾的形态系膜短多呈卷曲形迂回状二、阑尾的形态变异二、阑尾的形态变异（一）阑尾部分重复二、阑尾的形态变异（二）阑尾完全重复二、阑尾的形态变异（三）阑尾、盲肠重复二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常节段型阑尾二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常阑尾壁突入系膜内憩室腔通阑尾腔憩室壁可仅为黏膜和浆膜阑尾憩室二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常20cm者最长达50cm缠绕肠管致肠梗阻阑尾过长阑尾过长、缠绕肠管二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常根部2cm者最粗达5cm 阑尾过粗阑尾过粗 阑尾短小1cm者二、阑尾的形

3、态变异（四）阑尾发育异常盲肠阑尾缺如二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常系膜出现单发裂孔椭圆形，边缘整齐肥厚裂孔可作为疝环，致内疝阑尾系膜裂孔三、阑尾的位置三、阑尾的位置位于右髂窝盲肠下端下方 三条结肠带汇集点寻找阑尾的标志阑尾根部附着（一）阑尾的位置分布阑尾尖端所指方向 与盲肠、回肠的毗邻关系依据：三、阑尾的位置（一）阑尾的位置分布回肠之前，尖端指向内上与腹前壁密切毗邻 炎症时腹前壁症状体征明显回肠前位占27.2%三、阑尾的位置（一）阑尾的位置分布尖端向上盲肠后壁与后腹膜之间 炎症时转移性右下腹痛不明显 ，腹前壁体征不典型三、阑尾的位置盲肠后位占23.4%（一）阑尾的位置分布刺激髂腰肌，腰大

4、肌征（+）刺激神经、股前区、会阴区疼痛 寻找阑尾，翻起盲肠盲肠后部位阑尾毗邻盲肠后位占23.4%三、阑尾的位置（一）阑尾的位置分布尖端向内下 小骨盆边缘 可引发膀胱、直肠刺激征可引发输卵管炎、卵巢炎闭孔内肌征（+）盆位占20.4% 女性盆腔位阑尾毗邻三、阑尾的位置（一）阑尾的位置分布尖端向内上回肠后方 体征不典型回肠后位占12.0%三、阑尾的位置（一）阑尾的位置分布尖端向下右 髂 窝症状体征典型手术操作较容易盲肠下位占3.8%三、阑尾的位置（二）阑尾根部体表投影麦氏点 兰氏点三、阑尾的位置四、阑尾位置变异四、阑尾位置变异位于腹腔左侧左位阑尾位于苏氏点平面以上又称肝下阑尾 苏氏点及其平面高位阑尾

5、四、阑尾位置变异位于兰氏点平面以下又称盆腔内阑尾 低位阑尾阑尾根部体表投影四、阑尾位置变异随右腹股沟斜疝进入疝囊随右股疝进入疝囊 疝内阑尾四、阑尾位置变异位于回盲部组织内埋藏在盲肠壁的浆肌层壁内阑尾四、阑尾位置变异位于盲肠腔内腔内阑尾四、阑尾位置变异根部附着不在三条结肠带汇集点错位阑尾四、阑尾位置变异阑尾套入阑尾阑尾套入盲肠随回肠盲肠套入升结肠阑尾套叠四、阑尾位置变异五、 阑尾的血管和淋巴五、 阑尾的血管和淋巴阑尾动脉为回结肠动脉的终末支 经回肠后方进入阑尾系膜单支占83.2%终动脉阑尾的动脉五、 阑尾的血管和淋巴阑尾静脉回结肠静脉属支属肝门静脉系静脉血多进入肝右叶肝右叶脓肿阑尾的静脉五、 阑

6、尾的血管和淋巴阑尾淋巴结回结肠淋巴结肠系膜上淋巴结阑尾的淋巴六、阑尾的内脏感觉神经六、阑尾的内脏感觉神经原理特点意义阑尾炎时脐周牵涉性痛阑尾炎的牵涉性痛神经途径七、阑尾的微细结构七、阑尾的微细结构阑尾壁四层结构淋巴小结 消化管中的腭扁桃体阑尾不是无用痕迹器官 年龄发育与阑尾炎发病率代尿道移植 阑尾的微细结构八、阑尾炎的解剖学病因八、阑尾炎的解剖学病因 管腔狭窄 阑尾动脉为 终动脉 丰富的淋巴组织 腔内存在细菌 盲管 阑尾炎的病因有二： 细菌入侵和阑尾管腔阻塞 后者与阑尾的解剖学特点密切相关九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础表现： 压痛 反跳痛 肌紧张意义： 提

7、示阑尾炎症的进展和腹膜炎症范围扩大阑尾可能已有化脓、坏疽、穿孔、渗出其他急腹症也可出现腹膜刺激症老人、小儿、孕妇、后位阑尾炎等腹膜刺激症不典型十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础压迫左下腹并沿降结肠上移上升的结肠内压经横结肠、升结肠逆向冲击回盲部 右下腹疼痛为阳性左下腹间接压痛试验 十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础患者仰卧，下肢伸直检查者将患者右 髂关节屈伸、外展 ，然后内收、内旋（牵拉闭孔内肌） 右下腹疼痛为阳性 提示盆位阑尾炎闭孔内肌试验闭孔内肌试验十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础右髋关节屈曲检查者将患者右下肢伸直 并尽量后伸（牵

8、拉腰大肌）右下腹疼痛为阳性提示盲肠后位阑尾炎或髂窝脓肿腰大肌试验 左侧卧位腰大肌试验闭孔内肌试验十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础两下肢伸直 令患者抬高右下肢，用力检查者用手下压以对抗右下腹疼痛为阳性腰大肌试验 仰卧位腰大肌试验闭孔内肌试验十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础直肠右前方触痛提示：盆位阑尾炎直肠前壁触痛提示：阑尾周围脓肿或阑尾穿孔肛门直肠指诊闭孔内肌试验十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础阑尾相对较长炎症时腹部触痛变化范围大肛门指诊2/3有触痛阑尾壁薄易穿孔大网膜发育不完善，包裹局限力差，易形成弥漫性腹膜炎表述能力差，诊断困难比中、青年人发病

9、率低幼儿阑尾炎闭孔内肌试验十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础管腔狭窄、黏膜菲薄肌组织退化、淋巴组织消失，肠壁血管硬化大网膜萎缩，局限能力差，易形成坯疽、穿孔、弥漫性腹膜炎腹肌退化、体温和白细胞反应能力下降 ，症状、体征不典型， 诊断困难术后并发症多，死亡率高老年阑尾炎闭孔内肌试验十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础阑尾被子宫推向上外，触痛，体征不典型膨大的子宫影响大网膜的包裹局限功能，炎症易扩散炎症表现与妊娠反应相混淆可导致早产、流产手术操作有难度妊娠阑尾炎闭孔内肌试验十二、阑尾炎的误诊十二、阑尾炎的误诊医源性误诊率占 2.29%20 40岁阑尾炎病例中误诊率 45%阴性阑尾切除率占 9.67%，有

10、的报告高达18% 42%阑尾炎误诊情况闭孔内肌试验十二、阑尾炎的误诊医生对物理检查不认真、不彻底全面客观的分析资料不够对阑尾解剖学缺乏足够认识阑尾炎误诊原因闭孔内肌试验十二、阑尾炎的误诊急性肠系膜淋巴结炎 妇科疾病盲肠炎 美克尔憩室炎 胆囊炎 胰腺炎 输尿管结石闭孔内肌试验本来是其他疾病误诊为阑尾炎，切了阑尾十二、阑尾炎的误诊急性胃炎 急性肠炎 输尿管结石胆道蛔虫 肠蛔虫 急性扁桃体炎卵巢囊肿扭转 胆囊炎 急性胰腺炎溃疡病 菌痢闭孔内肌试验本来是阑尾炎误诊为其他疾病，延误治疗十三、阑尾切除术有关的解剖学问题十三、阑尾切除术有关的解剖学问题麦氏切口经腹直肌切口闭孔内肌试验（一）切口部位阑尾手术切

11、口十三、阑尾切除术有关的解剖学问题 切开皮肤、皮下组织 显露腹外斜腱膜 闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点显露腹外斜肌腱膜切口层次十三、阑尾切除术有关的解剖学问题剪开腹外斜肌腱膜易损伤其深面的髂腹下神经闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点剪开腹外斜肌腱膜切口层次十三、阑尾切除术有关的解剖学问题交错拉开腹内斜肌、腹横肌易损伤其间的旋髂深动脉升支闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点切口层次交错拉开腹内斜肌、腹横肌十三、阑尾切除术有关的解剖学问题剪开腹横筋膜 腹膜外组织 壁腹膜易损伤内脏器官闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点剪开腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜切口层次十三、阑尾切除术有关的解剖学问题沿结肠带沿回肠末端沿肠系膜沿回肠皱襞闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点寻找阑尾 方法有四十三、阑尾切除术有关的解剖学问题闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点处理阑尾系膜十三、阑尾切除术有关的解剖学问题闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点处理阑尾根部十三、阑尾切除术有关的解剖学问题髂腹下神经 髂外动脉旋髂深动脉升支 肠管腹壁下动脉 输尿管闭孔内肌试验（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误 损 伤十三、阑尾切除术有关的解剖学问题右输卵管肠脂垂大网膜闭孔内肌