咸宁培训课第一部分

1、 心律失常(xn l sh chn)武汉大学(w hn d xu)人民医院心功能科陈元秀共一百八十一页教学目的(md)与要求1、掌握(zhngw)常见心律失常（过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。 2、了解心律失常的分类和发病机理。 共一百八十一页 第一节 概 述共一百八十一页定义(dngy)心律失常(xn l sh chn)（cardiac arrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导和速度异常等任一项异常。共一百八十一页【病因(bngyn)】1、心律失常多见于各种器质性心脏病：其中以冠状动脉粥样硬化性

2、心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见。2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。3、其它(qt)病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等；部分病因不明。诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。共一百八十一页【发病(f bng)机理】心脏起搏传导(chundo)系统 心脏的起搏传导(chundo)系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。 共一百八十一页Normal Pathway of Electrical Conduction共一百

3、八十一页一、冲动发生异常(ychng)1.自律性异常2、异位冲动形成3.触发激动：早期后除极 、延迟后除极 二、冲动传导异常1.传导减慢与阻滞（窦房阻滞、房室阻滞等 2.折返 ：快速心律失常最常见的发生机制3.附加传导途径 三、冲动发生与传导异常 共一百八十一页 心律失常(xn l sh chn)的分类按发生原理，心律失常(xn l sh chn)分为冲动发生异常（窦性、异位）、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。这种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。共一百八十一页诊断(zhndun) 一、症状：详细

4、追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、AS综合征、抽搐(chuch)、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。共一百八十一页二、体征：心脏听诊听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。1、心率缓慢（60次/min）而规则的以窦性心动过缓、21或31或完全性房室传导阻滞(z zh)、或窦房阻滞(z zh)、房室交接处心律为多见。 共一百八十一页 2、心率(xn l)快速 （100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导，或室性心动

5、过速。 窦性心动过速较少超过160次/min。 心房扑动伴21房室传导时心室率常固定在150次/min左右。 共一百八十一页 3、不规则的心律： 以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。 慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗(zhlio)后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。共一百八十一页 心律规则(guz)而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。共一百八十一页三、辅助检查1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊

6、心律失常的重要依据。发作期：应包括较长的或V1导联记录；判断基本(jbn)心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。共一百八十一页 2、动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉(zju)症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。难以记录到不经常发作的心律失常。共一百八十一页 3、运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断(zhndun)。但正常人运动时也可发生期前收缩，因此，其对于心律

7、失常诊断的敏感性不如动态心电图。方法：二级梯、运动平板 。共一百八十一页【治疗(zhlio)】一、病因治疗 包括纠正心脏病理改变、调整异常(ychng)病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。共一百八十一页二、药物治疗1、治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为(fn wi)a、b和c亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性

8、药物。 共一百八十一页类为肾上腺素能受体阻滞剂。类延长动作电位时限(shxin)和不应期，以胺碘酮为代表性药物。类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。共一百八十一页 2、缓慢心律失常：一般(ybn)选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。共一百八十一页三、电学治疗（一）快速心律失常的电学治疗1、复律和除颤：直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动。同步直流电复律：利用患者心电图上的R波触发放电(fng din)，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，适用于心房扑动、心房颤动、

9、室性和室上性心动过速的转复。共一百八十一页非同步直流电除颤：可在任何时间内放电，治疗心室扑动和心室颤动时则用。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速(kui s)终止上述快速(kui s)心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。共一百八十一页 2、心导管消融治疗：通过心导管将激光、细胞毒性物质或冷冻、射频热能引入心内以消融形成折返(sh fn)环路的心肌细胞，阻断折返(sh fn)环。共一百八十一页（二）缓慢性心律失常的电学治疗心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返(sh fn)性快速心律失常和心室颤动，通过程序控

10、制的单个或连续快速电刺激中止折返(sh fn)形成。1、临时心脏起搏：严重缓慢性心律失常病人的应急抢救：心肌炎、心梗病人房室传导阻滞的纠正；外科手术时的保护性应用。2、永久心脏起搏：严重过缓性心律失常病人四、手术治疗：手术切断折返途径等治疗。共一百八十一页心脏传导(chundo)阻滞武汉大学人民(rnmn)医院心内科陈元秀共一百八十一页Normal Pathway of Electrical Conduction共一百八十一页心脏传导阻滞(z zh)分类窦房传导阻滞房内传导阻滞房室(fn sh)传导阻滞室内传导阻滞共一百八十一页窦房传导(chundo)阻滞概念分级二度窦房传导(chundo)阻

11、滞文氏型窦房传导阻滞共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页临床意义少见，间歇性迷走神经亢进电解质紊乱(wnlun)药物作用共一百八十一页房室传导(chundo)阻滞概念(ginin)功能性与器质性特别传导现象意义共一百八十一页心脏(xnzng)起搏及传导共一百八十一页正常房室(fn sh)传导解剖(jipu)基础电生理基础 1.PA间期 2.AH间期 3.HV间期 共一百八十一页房室阻滞(z zh)分类一度(yd)二度 二度型（莫氏型，Wenckbach） 二度型（莫氏型）三度 共一百八十一页不同(b tn)的分类Narula共一百八十一页QRS波宽度(kund)分类法共一百八十一页房室传

12、导阻滞(z zh)的发生原理共一百八十一页共一百八十一页心肌细胞的动作电位与心电图心室(xnsh)肌细胞动作电位共一百八十一页一度(yd)房室传导阻滞共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页二度房室(fn sh)传导阻滞共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页三度房室(fn sh)传导阻滞共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一

13、页共一百八十一页共一百八十一页共一百八十一页高度房室(fn sh)传导阻滞共一百八十一页伪房室传导(chundo)阻滞共一百八十一页阻滞(z zh)区的心电图定位诊断共一百八十一页阵发性房室传导(chundo)阻滞共一百八十一页伴发的心律失常(xn l sh chn)共一百八十一页鉴别(jinbi)诊断共一百八十一页病因(bngyn)和治疗共一百八十一页室内(sh ni)传导阻滞概述(i sh)共一百八十一页室内阻滞发生(fshng)原理QRS时间延长QRS形态(xngti)改变共一百八十一页左束支分支(fnzh)阻滞共一百八十一页右束支分支(fnzh)阻滞共一百八十一页不完全性右束支阻滞(z

14、 zh)共一百八十一页间歇性束支阻滞(z zh)共一百八十一页心率(xn l)相关束支阻滞共一百八十一页双侧束支阻滞(z zh)共一百八十一页束支阻滞(z zh)合并心室肥厚共一百八十一页束支阻滞(z zh)合并心肌梗塞共一百八十一页第二节 窦性心律失常(xn l sh chn)窦性心律的心电图特征：1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明(biomng)激动来自窦房结（即P 波在、aVF导联直立，aVF导联倒置）。2、 P-R间期0.12s。3、频率40-150次/min。正常窦性心律的频率一般规定为60-100次/min。共一百八十一页窦性心动过速一、心电图特点 1. P波在I、II、a

15、VF导联直立，在aVR导联倒置。 2. PR间期0.120.20s。 3. P波频率大于100次/分。 二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，多无需(wx)处理。共一百八十一页窦性心动过速P-P=R-R=0.56s，心率(xn l)107bpm目录(ml)共一百八十一页窦性心动过缓一、心电图特点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置(dozh)。2. PR间期0.120.20s。3. P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。共一百八十一页 窦性停搏一、心电图特点 在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，长的PP间期

16、与基本窦性PP间期无倍数(bish)关系。其后可出现交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。 二、临床意义 治疗参照窦性心动过缓。共一百八十一页窦性停搏目录(ml)共一百八十一页 病态(bngti)窦房结综合征 【概述】简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生以心动过缓为主要特征的多种心律失常和临床症状。SSS病程发展大多(ddu)缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年或更长。大多(ddu)于40岁以上出现症状。少数急性发作，见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。 共一百八十一页【病因学】文献尸解资料表明心脏传导系统原因不明退行性变为S

17、SS最常见病因。其他病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢(dixi)或浸润性疾患，不少病例病因不明。合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变。同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。共一百八十一页【临床表现】以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其(yuq)是脑血供不足症状为主。1、脑：轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，易被误诊为神经官能症，老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。 严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。共一百八十一页2、心：部分患者合并短阵室上性快速心律失常(xn l sh chn)发作，又称慢-快综合征。严

18、重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。3、肾：心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。共一百八十一页【辅助检查】一、心电图1. 持续而显著的窦性心动过缓。2. 窦性停搏和（或）窦房传导(chundo)阻滞。3. 心动过缓心动过速综合征。4. 交界性逸搏和（或）房室传导阻滞。共一百八十一页第一条（）（aVF）示房扑；第二条模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停(zn tn)长达3.96秒；第三条模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停(zn tn)，其后出现室性逸搏图1病态(bngti)窦房结综合征共一百八十一页二、动态心电图：表现

19、同上三、阿托品试验：90次/分阳性：窦房结功能减退。四、固有心率的测定五、窦房结恢复时间和窦房传导(chundo)时间：病窦综合征患者的窦房结恢复时间（SNRI）和窦房传导(chundo)时间（SACT）常显著超过正常高限。共一百八十一页诊断1、心电图和动态心电图的典型表现主要依据。2、临床症状与心电图改变存在明确关联性。3、窦房结功能测定：病窦综合征患者的窦房结恢复时间（SNRI）和窦房传导(chundo)时间（SACT）常显著超过正常高限。应排除迷走神经功能亢进或药物影响。早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症。共一百八十一页治

20、疗原则：无症状者无需治疗，有症状者，应药物(yow)治疗或安装起博器。治疗：1、药物治疗：阿托品、异丙肾。2、永久性心脏起搏器。共一百八十一页 第三节 房性心律失常(xn l sh chn)：房性期前收缩一、心电图特点1. 提前发生的P波，形态(xngti)与窦性不同。2、P-R间期0.12秒。3. QRS形态有三种可能：与窦性时相同（无室内差异性传导时）。4. 不完全性代偿间歇。共一百八十一页频发房性早搏伴室内(sh ni)差异性传导频发房性早搏（标记(bioj)A）提前的畸形P在前一次心搏T波上，下传QRS波与窦性不同的为室内差异性传导，第一个和第八个标记A其后无QRS波为阻滞性房性早搏共

21、一百八十一页房性期前收缩(shu su)未下传房性期前收缩的P波重叠于前面的T波之上，适逢房室(fn sh)结或心室的绝对不应期，未能下传心室共一百八十一页二、临床意义1、偶发的、无症状的房性期前收缩一般无需治疗。2、发作频繁、症状明显、有器质性心脏病，尤其可触发室上性心动过速发作的房性期前收缩，需治疗。首选药物(yow)镇静剂、受体阻滞剂、地高辛。次选药物普罗帕酮、维拉帕米。共一百八十一页第三节 房性心律失常(xn l sh chn)： 房性心动过速分类(fn li) 按其发生机制分为三种：一、自律性房性心动过速二、折返性房性心动过速三、紊乱性房性心动过速 病因 器质性、功能性、药物毒性。共

22、一百八十一页临床表现症状：心悸、头晕等。 折返性：心动过速发作起止突然。 自律性：渐增渐缓。体征：快而规则的心律（紊乱(wnlun)性房性心动过速心室律不规则），多为160220次/分。共一百八十一页心电图特点1、连续3次或3次以上的房性P波，频率160200次/分，节律规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内，不易辨认。2、QRS波与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异性传导时，QRS波可呈宽大畸形。3、RR间期规则，但洋地黄中毒引起者由于心房率逐渐加速，PR间期逐渐延长，故出现二度I型或II型房室传导阻滞，如下传比例不规则时RR间期可不(k b)相等。4、可能出现ST-T改变。共一百八十一页诊

23、断确诊依靠发作时的心电图。治疗1、洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；血钾不高者，首选氯化钾口服；已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、心得安、苯妥英钠；心室(xnsh)率不快者，仅需停用洋地黄。2、非洋地黄中毒引起者：1）洋地黄、-受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率。2）如未能转复窦性心律，可加用a、c、III类抗心律失常药。3）药物治疗无效时，考虑做射频消融。共一百八十一页心房颤动概述1、定义：心房(xnfng)颤动简称房颤，是指心房(xnfng)发生350600次/分不规则的冲动，引起不协调的心房肌颤动。2、分类：根据心室率快慢分为：快速率房颤（HR100次/分），缓慢性房颤（

24、HR100次/分）。根据房颤发作特点：阵发性房颤（房颤可自行转复），持续性房颤（不加干预不能自行转复），永久性房颤（房颤不能转复，为终身房颤）。共一百八十一页病因器质性心血管疾病、健康者（情绪激动或运动(yndng)）、其他病因：心脏术后或预激等。临床表现1. 症状：与心室率快慢有关；轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。共一百八十一页2. 体征：第一心音强弱(qin ru)不等、心室率不规则、脉膊短绌；应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。3. 房颤患者心室率变规

25、则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢（3060次/分）并规则，可能是完全性房室传导阻滞（最常见原因为洋地黄中毒）。共一百八十一页心电图特点1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm。2. 心室率不规则。3. QRS形态正常。24小时动态心电图检查对阵发性房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查除能发现心脏结构的变化(binhu)外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。共一百八十一页Af(细）目录(ml)共一百八十一页治疗1. 控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 b

26、pm，即被认为是心率已经得到控制。 常用(chn yn)药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮。 AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。共一百八十一页2. 复律： 患者选择，需综合(zngh)考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。共一百八十一页3. 窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。4. 预防血栓栓塞 除 QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律共一百八十一页三、治疗1、病因治疗：一度