药理学第24章抗心律失常药

1、抗心律失常药 (anti-arrhythmic drugs)心律失常的分类 缓慢型心律失常 快速型心律失常药理学第24章抗心律失常药心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位药理学第24章抗心律失常药药理学第24章抗心律失常药2、快反应和慢反应电活动 快反应细胞： 包括心房肌、心室肌细胞和希-普细胞。 0相除极由钠电流介导，速度快，振幅大。 慢反应细胞： 包括窦房结和房室结细胞。 0相除极由钙电流介导，速度慢，振幅小。药理学第24章抗心律失常药心肌缺血、缺氧、药物中毒等病理状态下，膜电位降低（负值减小）可使快反应细胞呈现慢反应电活动。药理学第24章抗心律失常药3、膜反应性和传导

2、速度 0相上升速率越快，动作电位振幅越 大，则传导速度越快。 药物通过影响膜反应性可影响传导 速度。药理学第24章抗心律失常药二、心律失常发生的电生理学基础：（一）冲动形成异常 1、自律细胞自律性 自动除极速率，最大舒张电位 （少负），阈电位引起 2、异常自律性： 4相自动除极速率加快 （儿茶酚胺 ）或静息电位降低（ K+）药理学第24章抗心律失常药3、触发活动(triggered active)早后除极 （early after-depolarization） 发生在复极未完成时，多发生于2或3相，Ca2+内流引起。迟后除极（delayed after-depolarization） 发生于

3、4相，细胞内Ca2+超载，诱发短暂Na+内流引起。心率过速、心肌缺氧、 细胞内Ca2+超载、 细胞内K+过低、儿茶酚胺、强心苷是诱发因素。药理学第24章抗心律失常药早后除极、迟后除极一旦达到阈电位则可引发一连串异常冲动的发放，即触发活动。药理学第24章抗心律失常药(二) 冲动传导异常 1、单纯传导失常 包括传导减慢、传导阻滞、传导速 度不均一等。 心肌细胞受损、炎症、缺血、缺氧 等情况下可发生。 药理学第24章抗心律失常药三、抗心律失常药物分类 类 Na+通道阻滞药 分为 A 适度阻滞钠内流 奎尼丁 B 轻度阻滞钠内流 利多卡因 C 重度阻滞钠内流 普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔 类 延长

4、动作电位时程药 胺碘酮 类 Ca2+通道阻滞药 维拉帕米药理学第24章抗心律失常药 四、抗心律失常药的基本电生理作用（一）抑制异常冲动形成 1、消除后除极和触发活动 如:Na+通道阻滞药、 Ca2+通道阻滞药 药理学第24章抗心律失常药 抑制Ca2+内流 减少早后除极促 进或加快复极 抑制Ca2+内流 抑制Na+内流 减少迟后除极药理学第24章抗心律失常药2、降低自律性 1）减慢慢反应细胞4相Ca2+内流 如维拉帕米 2）减慢快反应细胞4相Na+内流 如奎尼丁 3）促进K+外流而增大最大舒张电位 如利多卡因药理学第24章抗心律失常药（二）影响异常冲动传导 1、改变膜反应性 1）加强膜反应性加快

5、传导 如苯妥英钠 2）降低膜反应性阻滞传导 如奎尼丁 2、改变兴奋性 1）绝对延长ERP 如奎尼丁、胺碘酮 2）相对延长ERP 如利多卡因 3）促使相邻心肌ERP 趋于均一药理学第24章抗心律失常药常用抗心律失常药A类 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 共同特点：抑制Na+通道、延长有效 不应期 代表药 奎尼丁(quinidine)药理学第24章抗心律失常药一、体内过程 吸收率高(95%)，生物利用度高 (80%)，心肌浓度高( 血浆10倍)， 血浆蛋白结合率较高(60-80%)药理学第24章抗心律失常药二、药理作用基本作用： 适度阻滞心肌细胞膜Na+通道 抑制K+通道，阻抑3相K+外流主要作用部位

6、 ： 心房肌 心室肌 浦氏纤维药理学第24章抗心律失常药1、自律性降低 使PF 4 相Na+内流，复极时间 2、传导速度减慢 抑制 0 相Na+内流，使折返激动由单 向变为双向阻滞3、不应期 K外流，延长APD4、对植物神经系统 抗胆碱作用M受体阻断 受体阻断作用药理学第24章抗心律失常药三、临床应用 广谱 各种快速心律失常，药物除颤或电 除颤后维持，是重要的转复心律药 物之一（首选） 不良反应多且重限制了其应用药理学第24章抗心律失常药四、不良反应 较多 1、金鸡纳反应 最常见 症状：耳鸣、耳聋、药物热 2、心脏毒性 较严重 房室和室内传导减慢，出现Q-T间 期延长和心动过速 药理学第24章

7、抗心律失常药3、奎尼丁晕厥或猝死 与其心脏毒性有关，传导不能到达 心室 4、过敏反应 药热、皮疹、血管神经性水肿、血 小板减少药理学第24章抗心律失常药普鲁卡因胺（procainamide） 广谱抗心律失常药，与奎尼丁相比 抗心律失常作用弱 阻断M受体作用弱 无受体阻断作用 主要用于室性心律失常 iv 可抢救危重病例 久用可致红斑狼疮综合征药理学第24章抗心律失常药B类 利多卡因、苯妥英钠、美西律 共同特点：对Na+内流作用弱，促K+外 流作用强，不影响复极，仅 对PF起作用 代表药 利多卡因（lidocaine) 疗效确切、起效迅速、消除快、副作 用少，但不宜口服药理学第24章抗心律失常药一

8、、药理作用、降低自律性，提高致颤阈、传导系统 受细胞外K+ 浓度影响 细胞外高钾传导性降低 细胞外低钾传导性加快3、缩短不应期： 高浓度时（1g/次 iv)对Na+通道有较 强的抑制作用，阻滞 2相Na+内流， 使APD和ERP缩短药理学第24章抗心律失常药二、临床应用 仅用于室性心律失常 iv，ivgtt1、急性心肌梗死诱发的室性早搏， 室性心动过速，心室颤动（首选）2、各种器质性心脏病、强心苷中毒、 外科手术所致的室性心律失常药理学第24章抗心律失常药三、不良反应 1、CNS：嗜睡、眩晕、大剂量抑制 呼吸及语言障碍 2、心脏：引起窦性停搏、房室传导 阻滞等。药理学第24章抗心律失常药 苯妥

9、英钠(phenytoin sodium) 主要用于室性心律失常1、强心苷中毒所致室性心律失常及伴 有房室传导阻滞的室上性心动过速 （首选药）2、心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复 律等引起的室性心律失常 （疗效不如利多卡因）药理学第24章抗心律失常药 美西律(mexiletine，慢心律) 化学结构、药理作用与利多卡因相似， 可口服、长效，故可用作利 多卡因的替代用药药理学第24章抗心律失常药c类 普罗帕酮（心律平）、英卡胺、 氟卡胺、氯卡胺共同特点：重度阻滞Na+通道，抑制4 相Na+内流，降低自律性； 降低0相上升速率和幅度， 抑制传导。药理学第24章抗心律失常药代表药：普罗帕酮（心律平）一、

10、药理作用 1、降低自律性 2、明显减慢传导速度 3、绝对延长ERP 4、负性肌力作用（阻滞L-型钙通道）药理学第24章抗心律失常药二、临床应用 广谱，用于室上性和室性早搏、心 动过速及房颤、房扑。 研究发现，虽控制心律失常效果好， 但并不能降低反而增加病人的死亡 率（增加一倍）药理学第24章抗心律失常药类 受体阻断药 对抗儿茶酚胺、加快复极、提高致颤阈代表药 普萘洛尔（propranolol, 心得安)1964年用于临床，发明者James Black 1988年获诺贝尔医学奖（第一个因药而得的诺贝尔医学奖）药理学第24章抗心律失常药一、药理作用 1、降低自律性，降低后除极幅度和防 止触发活动

11、2、减慢传导速度 大剂量时减缓希-浦 系统传导，有膜稳定作用 3、对不应期的影响 希-浦系统APD和ERP 房室ERP 治疗量 缩短 延长大剂量 延长 明显延长药理学第24章抗心律失常药二、临床应用 1、窦性心动过速 首选 由情绪、运动、甲亢、嗜铬细胞瘤等因素诱发 2、室性早博 3、与强心苷合用，用于房颤、房 扑时控制过快的心室率药理学第24章抗心律失常药三、注意事项 1、个体对受体的敏感性 2、长期用药后不能突然停药 （ 受体上调） 药理学第24章抗心律失常药 类 延长APD的药物（复极化抑制药） 胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔 抑制电压依赖性K+通道，延长APD和复 极过程，对传导旁路作用更强，

12、用于包 括预激综合症在内的心律失常药理学第24章抗心律失常药代表药 胺碘酮（amiodarone，戊脉安) 一、特点 1、广谱 2、口服起效慢（1周） 半衰期长（约40天） 3、心肌浓度高（血浆30倍）药理学第24章抗心律失常药二、临床应用 反复发作的心律失常用其他速效药 物治疗后的维持治疗三、不良反应1、心动过缓（与其他三类药物合用 时尤为注意）药理学第24章抗心律失常药 2、影响甲状腺功能（甲低） 3、角膜色素沉着 4、负性肌力作用 5、胃肠道反应 6、肺纤维化和皮肤光敏性增加药理学第24章抗心律失常药、钙拮抗药钙拮抗药近年发展较快的药物（控释、缓释），这类药物作用于L-型钙通道（分布在慢反应细胞），使窦房结兴奋性下降，房室结传导减慢，不应期延长，主要用于室上性心动过速和由触发引起的室性心律失常。药理学第24章抗心律失常药代表药 维拉帕米 （velapamil，异搏定)一、药理作用 1、降低自律性 2、减慢窦房结冲动发放速度和房室结 传导速度 3、延长不应期 传导速度减慢药理学第24章抗心律失常药二、临床应用 1、室上性心动过速 首选 2、减慢心室率 3、由触发活动引起的室性心动过速三、注意事项 1、避免与受体阻断药合用 2、病窦综合症、房室传导阻滞、 心功能不全禁用药理学第24章抗心律失常药